![\"\"](\"https:\/\/clarius.com\/wp-content\/uploads\/2021\/09\/cardiac-8.gif\")
<\/figure>\n<\/div>\nHace poco pedimos al Dr. Arishenkoff que compartiera sus experiencias durante un seminario web instructivo: POCUS para COVID y m\u00e1s all\u00e1: Diagn\u00f3stico de enfermedades pulmonares, cardiacas y tromboemb\u00f3licas<\/a>. <\/p>\n\n Sigue leyendo para que el Dr. Arishenkoff te explique c\u00f3mo una ecograf\u00eda cardiaca detallada con el Clarius PA<\/a> HD le ayud\u00f3 a diagnosticar y tratar correctamente a un paciente que no respond\u00eda a las intervenciones habituales.<\/p>\n\n \u00abRecientemente ingres\u00f3 en nuestro hospital una mujer de 99 a\u00f1os con asistencia sanitaria poco frecuente. Padece una ERC con una creatinina basal de 180. <\/p>\n\n S\u00f3lo tomaba AAS y refiri\u00f3 una semana de debilidad generalizada progresiva, deterioro funcional, confusi\u00f3n leve y disminuci\u00f3n de la ingesta de PO. Ha pasado los dos \u00faltimos d\u00edas casi exclusivamente en cama. No est\u00e1 angustiada y no tiene trabajo respiratorio visible en reposo. <\/p>\n\n El equipo inicial que la vio sugiri\u00f3 que el examen cardiorrespiratorio revelaba una taquicardia irregular y, por lo dem\u00e1s, ning\u00fan hallazgo significativo. Sus extremidades estaban fr\u00edas, pero no hab\u00eda moteado. Sus constantes vitales eran notables para la fibrilaci\u00f3n auricular, con frecuencias de hasta 160. Y a pesar de esa elevada frecuencia cardiaca, ten\u00eda una tensi\u00f3n arterial en el intervalo sist\u00f3lico de 160 a 180, estaba sentada en aire ambiente y afebril. <\/p>\n\n La creatinina de la paciente estaba ligeramente elevada y uno de los hallazgos m\u00e1s significativos que vimos fue un lactato de 4,8. Hab\u00eda un peque\u00f1o aumento de la brecha ani\u00f3nica. Aqu\u00ed tienes su radiograf\u00eda de control. <\/p>\n\n \u00c9sta es una Rx t\u00edpica de un servicio de urgencias. Una radiograf\u00eda AP en posici\u00f3n sentada sin un buen esfuerzo inspiratorio. No obtenemos mucha informaci\u00f3n de esta radiograf\u00eda. Parece haber cierto embotamiento bilateral de los \u00e1ngulos costofr\u00e9nicos y un poco de l\u00edquido en la fisura de la derecha. <\/p>\n\n El equipo consider\u00f3 inicialmente que la paciente sufr\u00eda una insuficiencia cardiaca descompensada precipitada por una taquicardia incontrolada. Se le administr\u00f3 Lasix intravenoso y Metoprolol. Su an\u00e1lisis de sangre de seguimiento unas horas m\u00e1s tarde revel\u00f3 un aumento tanto de la creatinina como del lactato. Esto fue seguido de un cambio reflejo en la estrategia, pasando de Lasix a Cristaloide. Y durante las 48 horas siguientes, la paciente recibi\u00f3 Metoprolol PO, m\u00e1s Lasix y peque\u00f1os bolos de fluidos IV con lactato fluctuante, pero persistentemente elevado, y creatinina en ascenso. <\/p>\n\n Fue entonces cuando nos pidieron que pas\u00e1ramos a escanearla para ver si pod\u00edamos identificar algunos datos adicionales que pudieran ser \u00fatiles.<\/p>\n\n Vamos a centrarnos en la gammagraf\u00eda cardiaca, pero tambi\u00e9n se realizaron una gammagraf\u00eda pulmonar y de la VCI. La gammagraf\u00eda pulmonar revel\u00f3 derrames pleurales bilaterales de moderados a grandes, simples, en las regiones dependientes del t\u00f3rax. Ten\u00eda un patr\u00f3n de l\u00ednea A dominante con pleura normal. Su VCI mostraba un di\u00e1metro m\u00e1ximo de unos 1,7 cent\u00edmetros con un \u00edndice de colapsabilidad inferior al 30% y, en el eje corto, su VCI era de naturaleza ovoide m\u00e1s que esf\u00e9rica. Esto contrasta con el aspecto esf\u00e9rico de la VCI que se observa cuando la presi\u00f3n de la VCI (es decir, la CVP) est\u00e1 significativamente elevada. <\/p>\n\n Me gusta empezar por el eje largo paraesternal. En esta imagen, me hago una idea aproximada de cu\u00e1l es la fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n global y mirarla a ojo es un buen punto de partida. <\/p>\n\n Sugiero que probablemente tengamos al menos una reducci\u00f3n leve, incluso hasta moderada, de su fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n o funci\u00f3n sist\u00f3lica en esta vista. Observo el cambio en el di\u00e1metro del ventr\u00edculo izquierdo o acortamiento fraccional del di\u00e1metro. Y sugerir\u00eda que el cambio es definitivamente inferior al 20%. Tambi\u00e9n observo el engrosamiento del miocardio y no veo que ese miocardio se est\u00e9 engrosando durante la s\u00edstole tanto como cabr\u00eda esperar, lo que sugiere quiz\u00e1 que el miocardio no se est\u00e1 contrayendo con normalidad. <\/p>\n\n Observo la valva anterior de la v\u00e1lvula mitral para evaluar la EPSS. La EPSS es la distancia entre la valva anterior de la v\u00e1lvula mitral y el tabique interventricular en la di\u00e1stole temprana, cuando la valva deber\u00eda estar completamente abierta. En este caso, hay bastante m\u00e1s de un cent\u00edmetro entre la punta de la valva y el tabique interventricular. Tambi\u00e9n se\u00f1alar\u00e9 que hay cierto aleteo de la valva anterior de la v\u00e1lvula mitral, lo que sugiere que podr\u00eda haber un chorro regurgitante que regresa a trav\u00e9s de esa v\u00e1lvula a\u00f3rtica e inhibe que la v\u00e1lvula se abra m\u00e1s. Esto tiende a dar lugar a una subestimaci\u00f3n de la funci\u00f3n sist\u00f3lica del VI si se utiliza la EPSS de forma aislada. <\/p>\n\n Otra cosa en la que me fijo es en el tama\u00f1o general de la c\u00e1mara. Esto incluye la regla de los tercios. En este caso, el RVOT tiene un di\u00e1metro similar al de la ra\u00edz a\u00f3rtica. Sin embargo, el di\u00e1metro de la aur\u00edcula izquierda es mucho mayor que el de la ra\u00edz a\u00f3rtica y el RVOT. Esto sugiere que hay un aumento cr\u00f3nico de la PDVI, lo que sugiere una disfunci\u00f3n diast\u00f3lica del VI subyacente. Tambi\u00e9n hay que considerar que la regurgitaci\u00f3n mitral o la estenosis mitral son causa de dilataci\u00f3n de la AI. Por \u00faltimo, no veo derrames peric\u00e1rdicos presentes. <\/p>\n\n En este clip, ponemos un poco de color sobre la v\u00e1lvula a\u00f3rtica. Durante la di\u00e1stole, un peque\u00f1o chorro regurgita a trav\u00e9s de esa v\u00e1lvula a\u00f3rtica hacia el ventr\u00edculo izquierdo, lo que indica insuficiencia a\u00f3rtica. Por el volumen del chorro regurgitante, no parece de naturaleza grave, pero \u00e9ste no es el mejor lugar para cuantificarlo. <\/p>\n\n Podemos ver un peque\u00f1o chorro azul dirigido posteriormente hacia la aur\u00edcula izquierda. Seg\u00fan esta imagen, la paciente parece tener al menos una regurgitaci\u00f3n mitral leve. Una vez m\u00e1s, no parece grave a juzgar por el volumen de la aur\u00edcula izquierda que llena el chorro. <\/p>\n\n Tomamos un calibrador y lo colocamos a trav\u00e9s del tabique interventricular. Para un tabique interventricular normal, la anchura del miocardio debe ser de aproximadamente un cent\u00edmetro. La suya era de 1,5. Esto aporta m\u00e1s pruebas de que esta paciente probablemente tiene disfunci\u00f3n diast\u00f3lica por hipertrofia conc\u00e9ntrica. <\/p>\n\n Una vez m\u00e1s, podemos ver el miocardio del VI engrosado con un m\u00fasculo papilar hipertrofiado. Adem\u00e1s, esta vista corrobora el hecho de que la fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n aparec\u00eda ligeramente disminuida en la vista de eje largo. Por \u00faltimo, no veo ning\u00fan arqueamiento o aplanamiento del tabique interventricular que pudiera sugerir una sobrecarga de presi\u00f3n o volumen del VD. <\/p>\n\n La vista apical de 4 c\u00e1maras proporciona una buena visi\u00f3n de las 4 c\u00e1maras, la v\u00e1lvula mitral y la tric\u00faspide. Por desgracia, en esta imagen nos falta bastante de la pared libre del ventr\u00edculo derecho debido a la sombra, probablemente un poco de pulm\u00f3n. Adem\u00e1s, la pared lateral del VI cuelga por el lateral de la pantalla. <\/p>\n\n En el v\u00eddeo de ecograf\u00eda de arriba, hemos puesto color sobre la v\u00e1lvula tric\u00faspide y tenemos un chorro azul que llega hasta la pared posterior de esa aur\u00edcula derecha. Parece estar llenando una gran parte de esa c\u00e1mara; m\u00e1s del 40%. Esto sugerir\u00eda que tenemos una regurgitaci\u00f3n tricusp\u00eddea al menos moderada e incluso quiz\u00e1 grave. <\/p>\n\n En esta imagen, podemos ver que tenemos un chorro azul que regresa a la AI. No parece tan grave como lo que ve\u00edamos a trav\u00e9s de la v\u00e1lvula tric\u00faspide, pero bas\u00e1ndonos en el \u00e1rea de llenado de la aur\u00edcula, est\u00e1 en el \u00e1mbito de la regurgitaci\u00f3n moderada. <\/p>\n\n Colocamos el color sobre el TSVI en la c\u00e1mara apical cinco. Podemos ver un chorro rojo que se origina en la v\u00e1lvula a\u00f3rtica y regresa a trav\u00e9s del TSVI durante la di\u00e1stole. Bas\u00e1ndonos en el \u00e1rea del chorro del TSVI, parece tratarse de una insuficiencia a\u00f3rtica al menos moderada. Es importante a\u00f1adir que la evaluaci\u00f3n valvular es complicada y requiere m\u00faltiples vistas y correlatos hemodin\u00e1micos. Utilizar el \u00e1rea de la c\u00e1mara regurgitante ocupada por el chorro regurgitante es s\u00f3lo una estimaci\u00f3n. <\/p>\n\n Aunque el color no se a\u00f1ade de forma rutinaria en los ex\u00e1menes cardiacos b\u00e1sicos en el punto de atenci\u00f3n, puede aportar informaci\u00f3n cl\u00ednica valiosa. Se trata de una habilidad avanzada, y no pueden exagerarse los l\u00edmites de un examen valvular centrado en el punto de atenci\u00f3n. Sin embargo, cuando se utiliza con el grado adecuado de humildad, el flujo de color te ayuda a observar las v\u00e1lvulas y apreciar una patolog\u00eda importante que puede informar en tiempo real la toma de decisiones diagn\u00f3sticas y de tratamiento. No habr\u00edamos obtenido este nivel de explicaci\u00f3n matizada y detallada del componente cardiog\u00e9nico de su estado de shock sin los estudios valvulares. A menudo limitamos las exploraciones de la insuficiencia card\u00edaca a la b\u00fasqueda de congesti\u00f3n pulmonar y disfunci\u00f3n sist\u00f3lica del VI. La insuficiencia card\u00edaca tiene muchos fenotipos y la ecograf\u00eda puede proporcionarnos esos datos adicionales que conducen a un diagn\u00f3stico y una estrategia de tratamiento m\u00e1s refinados. <\/p>\n\n Repasemos. Lo que m\u00e1s me llam\u00f3 la atenci\u00f3n de esta paciente fue su lactato elevado, su creatina elevada y un cambio en su estado mental. En conjunto, esto sugiere un estado de hipoperfusi\u00f3n global. Y a pesar de que era hipertensa, estaba al borde del shock. <\/p>\n\n La ecograf\u00eda pulmonar fue \u00fatil. Mostraba derrames pleurales bilaterales y un patr\u00f3n de l\u00ednea A dominante. Los derrames pleurales bilaterales suelen asociarse a la insuficiencia cardiaca. As\u00ed pues, pensamos que eso apoyaba algo de naturaleza cardiog\u00e9nica. Sin embargo, los patrones de l\u00ednea A suger\u00edan que no hab\u00eda una congesti\u00f3n significativa del lado izquierdo. Pueden observarse derrames pleurales bilaterales en un fenotipo de insuficiencia card\u00edaca predominantemente derecha sin presencia de edema pulmonar., Consideramos que el l\u00edquido pleural pod\u00eda estar provocando un aumento de la presi\u00f3n intrator\u00e1cica que puede tener efectos hemodin\u00e1micos cl\u00ednicamente importantes.<\/p>\n\n Su VCI no estaba en consonancia con presiones significativamente elevadas en el lado derecho. Es importante tener en cuenta los efectos de la IT moderada y los derrames pleurales en su VCI, que pueden provocar un aumento de la PAD. Por tanto, cabr\u00eda esperar que ambas caracter\u00edsticas provocaran una exageraci\u00f3n del tama\u00f1o de su VCI y una falta de colapsabilidad. En este caso, la VCI de la paciente era inferior a 2 cm y presentaba un colapso visible a pesar del TR y los derrames pleurales. Adem\u00e1s, no presentaba edema perif\u00e9rico. Bas\u00e1ndonos en los datos cl\u00ednicos y ecogr\u00e1ficos, no est\u00e1bamos convencidos de que demostrara un grado de congesti\u00f3n sist\u00e9mica que explicara su grado de compromiso de \u00f3rganos terminales. <\/p>\n\n Realmente sent\u00ed que la exploraci\u00f3n cardiaca era lo m\u00e1s revelador en este caso concreto. Pudimos demostrar que probablemente ten\u00eda hipertrofia conc\u00e9ntrica del VI. Nos pareci\u00f3 que su historial de fibrilaci\u00f3n auricular tambi\u00e9n era fundamental en este caso. Debemos tener en cuenta el impacto que tendr\u00e1 la frecuencia cardiaca r\u00e1pida en el tiempo de llenado del VI y en el gasto cardiaco. En segundo lugar, presentaba una regurgitaci\u00f3n a\u00f3rtica y mitral al menos moderada, en el contexto de una presi\u00f3n arterial elevada. Un aumento de la poscarga aumentar\u00e1 la fracci\u00f3n regurgitante y deteriorar\u00e1 a\u00fan m\u00e1s el gasto card\u00edaco. El aumento de la presi\u00f3n intrator\u00e1cica relacionado con los derrames pleurales puede tener efectos adicionales sobre el llenado diast\u00f3lico del VI. Por \u00faltimo, tambi\u00e9n ten\u00eda una funci\u00f3n sist\u00f3lica del VI disminuida, lo que puede comprometer a\u00fan m\u00e1s su gasto card\u00edaco. <\/p>\n\n Los hallazgos ecogr\u00e1ficos apoyaban una causa cardiog\u00e9nica de hipoperfusi\u00f3n<\/strong>. Cl\u00ednicamente no ten\u00eda una etiolog\u00eda alternativa clara para este problema. Las im\u00e1genes cardiacas nos ayudaron mucho a identificar los aspectos de su funci\u00f3n cardiaca que estaban alterados. Pensamos que, en este caso, el problema era un fallo de avance o una disminuci\u00f3n de su gasto cardiaco secundaria a un llenado del VI comprometido, un aumento de la fracci\u00f3n regurgitante del lado izquierdo sobre el fondo de una funci\u00f3n sist\u00f3lica disminuida. Esto contrasta con la presentaci\u00f3n m\u00e1s com\u00fan de la insuficiencia cardiaca asociada a insuficiencia hacia atr\u00e1s y congesti\u00f3n. Esta diferenciaci\u00f3n es especialmente importante, ya que el tratamiento es significativamente distinto. <\/p>\n\n Sugerimos al equipo que deb\u00edan ser un poco m\u00e1s agresivos con la reducci\u00f3n de la poscarga, a\u00f1adir otro antihipertensivo a su r\u00e9gimen y empezar a bajar su tensi\u00f3n arterial y controlar su frecuencia cardiaca.<\/p>\n\n Necesit\u00e1bamos permitir un mejor tiempo de llenado para acomodar ese ventr\u00edculo r\u00edgido, por lo que sugerimos que siguieran trabajando agresivamente para bajar esa frecuencia cardiaca con agentes bloqueantes nodales. Tambi\u00e9n sugerimos que consideraran el drenaje del derrame pleural. Reducir la presi\u00f3n intrator\u00e1cica puede permitir un mejor llenado del ventr\u00edculo izquierdo. <\/p>\n\n Tambi\u00e9n sugerimos que evitaran el yoy\u00f3 infusi\u00f3n de Lasix-l\u00edquido. No nos pareci\u00f3 que la congesti\u00f3n o el fallo de retroceso fueran una parte importante de este problema, por lo que el tratamiento de la insuficiencia cardiaca no consiste \u00fanicamente en el Lasix. Adem\u00e1s, pensamos que, en realidad, podr\u00eda necesitar un aumento de las presiones de llenado debido a la rigidez de su ventr\u00edculo. Por no mencionar que ten\u00eda un estado respiratorio estable, por lo que carec\u00eda de razones de peso para prescribirle diur\u00e9ticos en primer lugar. Respondi\u00f3 bien al nuevo plan de tratamiento\u00bb. <\/p>\n\n Inal\u00e1mbrico y basado en una aplicaci\u00f3n, Clarius ofrece im\u00e1genes r\u00e1pidas y detalles n\u00edtidos en el punto de atenci\u00f3n. Cubre completamente el esc\u00e1ner y tu smartphone para reducir el riesgo de infecci\u00f3n. El Dr. Arishenkoff, MD, FRCPC utiliz\u00f3 el Clarius PA HD<\/a> para capturar los clips de ecograf\u00eda y las im\u00e1genes que utiliz\u00f3 para su estudio de caso cardiaco. El ec\u00f3grafo polivalente Clarius C3<\/a> HD tambi\u00e9n es adecuado para ex\u00e1menes pulmonares. Visita nuestra p\u00e1gina especializada en Medicina de Urgencias<\/a> para saber m\u00e1s sobre Clarius. Oponte en contacto con nosotros<\/a>hoy mismo para solicitar unademostraci\u00f3n de ecograf\u00eda<\/a>. <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" El Dr. Shane Arishenkoff, miembro original del consejo asesor m\u00e9dico de Clarius, fue uno de los primeros m\u00e9dicos en utilizar la ecograf\u00eda de Clarius. Utiliza habitualmente la ecograf\u00eda en el punto de atenci\u00f3n para diagnosticar casos dif\u00edciles en su puesto de internista general y jefe de ecograf\u00eda en el punto de atenci\u00f3n de la unidad…<\/p>\n","protected":false},"author":4,"featured_media":30993,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"_relevanssi_hide_post":"","_relevanssi_hide_content":"","_relevanssi_pin_for_all":"","_relevanssi_pin_keywords":"","_relevanssi_unpin_keywords":"","_relevanssi_related_keywords":"","_relevanssi_related_include_ids":"","_relevanssi_related_exclude_ids":"","_relevanssi_related_no_append":"","_relevanssi_related_not_related":"","_relevanssi_related_posts":"","_relevanssi_noindex_reason":"","inline_featured_image":false,"footnotes":""},"categories":[1015,1025,937,992],"tags":[],"specialities":[118,230,130,54,798,48],"class_list":["post-153929","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-classroom","category-covid-19","category-educacion","category-perspectivas","specialities-bedside-cardiac","specialities-cardiology","specialities-critical-care","specialities-emergency-medicine","specialities-hospitalist","specialities-primary-care"],"acf":[],"yoast_head":"\nAntecedentes del paciente de 99 a\u00f1os<\/strong><\/h2>\n\n
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<\/figure>\n\nCuando fracasan los tratamientos habituales, recurre al experto en ecograf\u00eda<\/strong><\/h2>\n\n
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<\/figure>\n\nExamen card\u00edaco detallado mediante ecograf\u00eda port\u00e1til<\/strong><\/h2>\n
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<\/figure>\n<\/div>\nA partir del Eje Largo Parasternal<\/strong><\/h3>\n\n
A\u00f1adir color nos ayuda a identificar la insuficiencia a\u00f3rtica<\/strong><\/h3>\n
![\"\"](\"https:\/\/clarius.com\/wp-content\/uploads\/2021\/09\/cardiac-2.gif\")
<\/figure>\n<\/div>\nEl examen de la v\u00e1lvula mitral muestra una regurgitaci\u00f3n leve<\/strong><\/h3>\n
![\"\"](\"https:\/\/clarius.com\/wp-content\/uploads\/2021\/09\/cardiac-3.gif\")
<\/figure>\n<\/div>\nEl miocardio parece estar engrosado<\/strong><\/h3>\n
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<\/figure>\n<\/div>\nUna vista corta paraesternal<\/strong><\/h3>\n
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<\/figure>\n<\/div>\nVistas card\u00edacas apicales<\/strong><\/h3>\n
![\"\"](\"https:\/\/clarius.com\/wp-content\/uploads\/2021\/09\/cardiac-5.gif\")
<\/figure>\n<\/div>\nMuestra regurgitaci\u00f3n tricusp\u00eddea de moderada a grave<\/strong><\/h3>\n
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<\/figure>\n<\/div>\nVista apical de la v\u00e1lvula mitral<\/strong><\/h3>\n
![\"\"](\"https:\/\/clarius.com\/wp-content\/uploads\/2021\/09\/cardiac-6.gif\")
<\/figure>\n<\/div>\nLa vista apical de cinco c\u00e1maras muestra una insuficiencia a\u00f3rtica moderada<\/strong><\/h3>\n\n
A\u00f1adir color a las exploraciones card\u00edacas ayuda a informar sobre la evaluaci\u00f3n din\u00e1mica<\/strong><\/h2>\n\n
Incorporaci\u00f3n de las Observaciones de las Im\u00e1genes Cardiacas Ecogr\u00e1ficas a Nuestro Caso Cl\u00ednico<\/strong><\/h2>\n\n
![\"\"](\"https:\/\/clarius.com\/wp-content\/uploads\/2021\/08\/Slide43-1024x576.png\")
<\/figure>\n\n![\"\"](\"https:\/\/clarius.com\/wp-content\/uploads\/2021\/08\/Slide44-1024x576.png\")
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<\/figure>\n\n![\"\"](\"https:\/\/clarius.com\/wp-content\/uploads\/2021\/08\/Slide46-1024x576.png\")
<\/figure>\n\nLos hallazgos ecogr\u00e1ficos apoyan la causa cardiog\u00e9nica<\/strong><\/h2>\n\n
![\"\"](\"https:\/\/clarius.com\/wp-content\/uploads\/2021\/08\/Slide47-1024x576.png\")
<\/figure>\n\nAcerca de los ultrasonidos Clarius para exploraciones card\u00edacas y m\u00e1s <\/strong><\/h2>\n\n