![\"\"](\"https:\/\/clarius.com\/wp-content\/uploads\/2021\/09\/cardiac-8.gif\")
<\/figure>\n<\/div>\nNous avons r\u00e9cemment demand\u00e9 au Dr Arishenkoff de partager son exp\u00e9rience lors d’un webinaire p\u00e9dagogique : POCUS for COVID and Beyond : Diagnostiquer les maladies pulmonaires, cardiaques et thromboemboliques<\/a>. <\/p>\n\n Lisez la suite pour apprendre du Dr Arishenkoff comment un examen \u00e9chographique cardiaque d\u00e9taill\u00e9 avec le Clarius PA HD<\/a> l’a aid\u00e9 \u00e0 diagnostiquer et \u00e0 traiter correctement un patient qui ne r\u00e9pondait pas aux interventions habituelles.<\/p>\n\n \u00ab\u00a0Une femme de 99 ans, dont les soins de sant\u00e9 sont peu fr\u00e9quents, a \u00e9t\u00e9 r\u00e9cemment admise dans notre h\u00f4pital. Elle souffre d’une IRC avec une cr\u00e9atinine de base de 180. <\/p>\n\n Elle ne prenait que de l’AAS et a signal\u00e9 une semaine de faiblesse g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9e progressive, de d\u00e9clin fonctionnel, de confusion l\u00e9g\u00e8re et de diminution de la prise d’OP. Elle a pass\u00e9 les deux derniers jours presque exclusivement au lit. Elle n’est pas en d\u00e9tresse et n’a pas de travail respiratoire visible au repos. <\/p>\n\n L’\u00e9quipe initiale qui l’a vue a sugg\u00e9r\u00e9 que l’examen cardio-respiratoire r\u00e9v\u00e9lait une tachycardie irr\u00e9guli\u00e8re, sans autre r\u00e9sultat significatif. Ses extr\u00e9mit\u00e9s \u00e9taient froides mais il n’y avait pas de marbrures. Ses constantes \u00e9taient remarquables pour une fibrillation auriculaire avec des taux de 160. Malgr\u00e9 cette fr\u00e9quence cardiaque \u00e9lev\u00e9e, elle avait une tension art\u00e9rielle systolique comprise entre 160 et 180, elle \u00e9tait assise \u00e0 l’air ambiant et \u00e9tait af\u00e9brile. <\/p>\n\n La cr\u00e9atinine du patient \u00e9tait l\u00e9g\u00e8rement en hausse et l’un des r\u00e9sultats les plus significatifs que nous avons observ\u00e9s \u00e9tait un lactate de 4,8. Le trou anionique a l\u00e9g\u00e8rement augment\u00e9. Voici sa radiographie. <\/p>\n\n Il s’agit d’une radiographie typique d’un service d’urgence. Il s’agit d’un clich\u00e9 AP en position assise sans bon effort inspiratoire. Cette radiographie ne donne pas beaucoup d’informations. Il semble y avoir un \u00e9moussement bilat\u00e9ral des angles costophr\u00e9niques et un peu de liquide dans la fissure \u00e0 droite. <\/p>\n\n L’\u00e9quipe a d’abord pens\u00e9 que la patiente souffrait d’une insuffisance cardiaque d\u00e9compens\u00e9e pr\u00e9cipit\u00e9e par une tachycardie incontr\u00f4l\u00e9e. On lui a administr\u00e9 du Lasix et du M\u00e9toprolol par voie intraveineuse. Quelques heures plus tard, les analyses sanguines de contr\u00f4le ont r\u00e9v\u00e9l\u00e9 une augmentation de la cr\u00e9atinine et du lactate. Il s’en est suivi un changement r\u00e9flexe de strat\u00e9gie, passant du Lasix au Crystalloid. Au cours des 48 heures suivantes, la patiente a re\u00e7u du Metoprolol PO, du Lasix suppl\u00e9mentaire et de petits bolus IV de liquide avec un taux de lactate fluctuant, mais toujours \u00e9lev\u00e9, et une cr\u00e9atine en hausse. <\/p>\n\n C’est \u00e0 ce moment-l\u00e0 que l’on nous a demand\u00e9 de passer la voir et de la scanner pour voir si nous pouvions identifier quelques donn\u00e9es suppl\u00e9mentaires qui pourraient \u00eatre utiles.<\/p>\n\n Nous allons nous concentrer sur la scintigraphie cardiaque, mais une scintigraphie pulmonaire et une scintigraphie de la VCI ont \u00e9galement \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9es. La scintigraphie pulmonaire a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 des \u00e9panchements pleuraux simples bilat\u00e9raux, de taille moyenne \u00e0 grande, dans les r\u00e9gions d\u00e9pendantes de la poitrine. Elle pr\u00e9sentait une ligne A dominante avec une pl\u00e8vre normale. Sa VCI pr\u00e9sentait un diam\u00e8tre maximal d’environ 1,7 centim\u00e8tre avec un indice de collapsibilit\u00e9 inf\u00e9rieur \u00e0 30 % et, dans l’axe court, sa VCI \u00e9tait de nature ovo\u00efde plut\u00f4t que sph\u00e9rique. Cela contraste avec l’aspect sph\u00e9rique de la VCI que l’on observe lorsque la pression de la VCI (c’est-\u00e0-dire la CVP) est significativement \u00e9lev\u00e9e. <\/p>\n\n J’aime commencer par le grand axe parasternal. Sur cette image, j’ai une id\u00e9e approximative de la fraction d’\u00e9jection globale et la regarder \u00e0 l’\u0153il est un bon point de d\u00e9part. <\/p>\n\n Je pense que nous avons probablement au moins une r\u00e9duction l\u00e9g\u00e8re, voire mod\u00e9r\u00e9e, de sa fraction d’\u00e9jection ou de sa fonction systolique dans cette vue. Je regarde le changement du diam\u00e8tre du ventricule gauche ou le raccourcissement fractionnel du diam\u00e8tre. Et je dirais que le changement est certainement inf\u00e9rieur \u00e0 20 %. Je regarde \u00e9galement l’\u00e9paississement du myocarde et je ne vois pas que le myocarde s’\u00e9paissit pendant la systole autant que je l’attendrais, ce qui sugg\u00e8re peut-\u00eatre que le myocarde ne se contracte pas normalement. <\/p>\n\n Je regarde le feuillet ant\u00e9rieur de la valve mitrale pour \u00e9valuer l’EPSS. L’EPSS est la distance entre le feuillet ant\u00e9rieur de la valve mitrale et le septum interventriculaire au d\u00e9but de la diastole, lorsque le feuillet devrait \u00eatre largement ouvert. Dans le cas pr\u00e9sent, il y a bien plus d’un centim\u00e8tre entre l’extr\u00e9mit\u00e9 du feuillet et le septum interventriculaire. Je soulignerai \u00e9galement qu’il y a un certain flottement du feuillet ant\u00e9rieur de la valve mitrale, ce qui sugg\u00e8re qu’il pourrait y avoir un jet r\u00e9gurgitant revenant par la valve aortique et emp\u00eachant la valve de s’ouvrir davantage. Cela a tendance \u00e0 entra\u00eener une sous-estimation de la fonction systolique du ventricule gauche si l’EPSS est utilis\u00e9 de mani\u00e8re isol\u00e9e. <\/p>\n\n L’autre \u00e9l\u00e9ment que j’examine est la taille globale des chambres. Cela inclut la r\u00e8gle des tiers. Dans ce cas, le diam\u00e8tre de la RVOT est similaire \u00e0 celui de la racine aortique. Cependant, le diam\u00e8tre de l’oreillette gauche est beaucoup plus grand que celui de la racine aortique et de la RVOT. Cela sugg\u00e8re qu’il y a une augmentation chronique de la PAVG, ce qui sugg\u00e8re un dysfonctionnement diastolique sous-jacent de l’oreillette gauche. Il faut \u00e9galement tenir compte du fait que la r\u00e9gurgitation mitrale ou la st\u00e9nose mitrale est une cause de dilatation de l’OG. Enfin, je ne vois pas d’\u00e9panchement p\u00e9ricardique. <\/p>\n\n Dans ce clip, nous avons mis un peu de couleur sur la valve aortique. Pendant la diastole, un petit jet r\u00e9gurgite \u00e0 travers la valve aortique dans le ventricule gauche, ce qui indique une insuffisance aortique. D’apr\u00e8s le volume du jet r\u00e9gurgitant, l’insuffisance ne semble pas grave, mais ce n’est pas le meilleur endroit pour la quantifier. <\/p>\n\n On peut voir un petit jet bleu dirig\u00e9 vers l’arri\u00e8re dans l’oreillette gauche. D’apr\u00e8s cette image, le patient semble pr\u00e9senter au moins une l\u00e9g\u00e8re r\u00e9gurgitation mitrale. Une fois encore, cette r\u00e9gurgitation ne semble pas grave \u00e0 en juger par le volume de l’oreillette gauche rempli par le jet. <\/p>\n\n Nous avons pris un pied \u00e0 coulisse et l’avons plac\u00e9 sur le septum interventriculaire. Pour un septum interventriculaire normal, la largeur du myocarde doit \u00eatre d’environ un centim\u00e8tre. La sienne \u00e9tait de 1,5. Cela prouve une fois de plus que cette patiente souffre probablement d’un dysfonctionnement diastolique d\u00fb \u00e0 une hypertrophie concentrique. <\/p>\n\n Une fois de plus, on observe un \u00e9paississement du myocarde ventriculaire gauche avec un muscle papillaire hypertrophi\u00e9. En outre, cette vue corrobore le fait que la fraction d’\u00e9jection semblait l\u00e9g\u00e8rement r\u00e9duite sur la vue long-axe. Enfin, je ne vois pas de courbure ou d’aplatissement du septum interventriculaire qui sugg\u00e9rerait une surcharge de pression ou de volume du VR. <\/p>\n\n La vue apicale des 4 cavit\u00e9s permet de bien voir les 4 cavit\u00e9s, la valve mitrale et la valve tricuspide. Malheureusement, sur cette image, il manque une bonne partie de la paroi libre du ventricule droit \u00e0 cause de l’ombre, probablement un peu de poumon. De plus, la paroi lat\u00e9rale du ventricule gauche pend sur le c\u00f4t\u00e9 de l’\u00e9cran. <\/p>\n\n Dans la vid\u00e9o \u00e9chographique ci-dessus, nous avons mis de la couleur sur la valve tricuspide et nous avons un jet bleu qui revient jusqu’\u00e0 la paroi post\u00e9rieure de l’oreillette droite. Il semble remplir une grande partie de cette chambre, plus de 40 %. Cela sugg\u00e8re que nous avons au moins une r\u00e9gurgitation tricuspide mod\u00e9r\u00e9e, voire s\u00e9v\u00e8re. <\/p>\n\n Sur cette image, nous pouvons voir qu’un jet bleu revient dans l’AL. Il ne semble pas aussi grave que ce que nous avons observ\u00e9 au niveau de la valve tricuspide, mais d’apr\u00e8s la zone de remplissage de l’oreillette, il s’agit d’une r\u00e9gurgitation mod\u00e9r\u00e9e. <\/p>\n\n Nous avons plac\u00e9 la couleur sur le LVOT dans les cinq chambres apicales. Nous pouvons voir un jet rouge provenant de la valve aortique et revenant par la LVOT pendant la diastole. D’apr\u00e8s la zone de jet de la valve aortique gauche, il semble qu’il s’agisse d’une insuffisance aortique au moins mod\u00e9r\u00e9e. Il est important d’ajouter que l’\u00e9valuation valvulaire est compliqu\u00e9e et n\u00e9cessite des vues multiples et des corr\u00e9lats h\u00e9modynamiques. L’utilisation de la surface de la chambre r\u00e9gurgitante occup\u00e9e par le jet r\u00e9gurgitant n’est qu’une estimation. <\/p>\n\n Bien que la couleur ne soit pas syst\u00e9matiquement ajout\u00e9e aux examens cardiaques de base, elle peut apporter des informations cliniques pr\u00e9cieuses. Il s’agit d’une comp\u00e9tence avanc\u00e9e, et on ne saurait trop insister sur les limites d’un examen valvulaire cibl\u00e9 au point de service. Cependant, lorsqu’il est utilis\u00e9 avec le degr\u00e9 d’humilit\u00e9 appropri\u00e9, le flux couleur vous aide \u00e0 regarder les valves et \u00e0 appr\u00e9cier les pathologies importantes qui peuvent \u00e9clairer la prise de d\u00e9cision en mati\u00e8re de diagnostic et de traitement en temps r\u00e9el. Sans les examens valvulaires, nous n’aurions pas pu obtenir une explication aussi nuanc\u00e9e et d\u00e9taill\u00e9e de la composante cardiog\u00e9nique de l’\u00e9tat de choc de la patiente. Nous limitons souvent nos examens d’insuffisance cardiaque \u00e0 la recherche d’une congestion pulmonaire et d’un dysfonctionnement systolique du ventricule gauche. L’insuffisance cardiaque pr\u00e9sente de nombreux ph\u00e9notypes et l’\u00e9chographie peut nous fournir ces points de donn\u00e9es suppl\u00e9mentaires qui permettent d’affiner le diagnostic et la strat\u00e9gie de traitement. <\/p>\n\n Reprenons. Ce qui m’a le plus frapp\u00e9 chez cette patiente, c’est l’\u00e9l\u00e9vation du lactate et de la cr\u00e9atine, ainsi que la modification de son \u00e9tat mental. L’ensemble sugg\u00e8re un \u00e9tat d’hypoperfusion globale. Et malgr\u00e9 le fait qu’elle \u00e9tait hypertendue, elle \u00e9tait \u00e0 la limite de l’\u00e9tat de choc. <\/p>\n\n Son \u00e9chographie pulmonaire \u00e9tait utile. Elle a montr\u00e9 des \u00e9panchements pleuraux bilat\u00e9raux et une ligne A dominante. Les \u00e9panchements pleuraux bilat\u00e9raux sont souvent associ\u00e9s \u00e0 l’insuffisance cardiaque. Nous avons donc pens\u00e9 qu’il s’agissait d’un signe de nature cardiog\u00e9nique. Cependant, les lignes A sugg\u00e9raient qu’il n’y avait pas de congestion significative du c\u00f4t\u00e9 gauche. Les \u00e9panchements pleuraux bilat\u00e9raux peuvent \u00eatre observ\u00e9s dans un ph\u00e9notype d’insuffisance cardiaque \u00e0 pr\u00e9dominance droite sans la pr\u00e9sence d’un \u0153d\u00e8me pulmonaire. Nous avons consid\u00e9r\u00e9 que le liquide pleural pouvait entra\u00eener une augmentation de la pression intrathoracique qui peut avoir des effets h\u00e9modynamiques importants sur le plan clinique.<\/p>\n\n Sa CVI ne correspondait pas \u00e0 des pressions significativement \u00e9lev\u00e9es du c\u00f4t\u00e9 droit. Il est important de prendre en compte les effets d’une TR mod\u00e9r\u00e9e et des \u00e9panchements pleuraux sur sa CVI, qui peuvent tous deux entra\u00eener une augmentation de la PAR. On s’attendrait donc \u00e0 ce que ces deux caract\u00e9ristiques conduisent \u00e0 une exag\u00e9ration de la taille de la VCI et \u00e0 un manque de collapsibilit\u00e9. Dans ce cas, la CVI de la patiente mesurait moins de 2 cm et pr\u00e9sentait un affaissement visible malgr\u00e9 le TR et les \u00e9panchements pleuraux. De plus, elle ne pr\u00e9sentait pas d’\u0153d\u00e8me p\u00e9riph\u00e9rique. Sur la base des donn\u00e9es cliniques et \u00e9chographiques, nous n’avons pas \u00e9t\u00e9 convaincus qu’elle pr\u00e9sentait un degr\u00e9 de congestion syst\u00e9mique expliquant son degr\u00e9 d’atteinte des organes terminaux. <\/p>\n\n J’ai vraiment pens\u00e9 que le scanner cardiaque \u00e9tait le plus r\u00e9v\u00e9lateur dans ce cas particulier. Nous avons pu d\u00e9montrer qu’elle pr\u00e9sentait probablement une hypertrophie concentrique du ventricule gauche. Nous avons estim\u00e9 que ses ant\u00e9c\u00e9dents de fibrillation auriculaire \u00e9taient \u00e9galement essentiels dans ce cas. Nous devons tenir compte de l’impact d’une fr\u00e9quence cardiaque rapide sur le temps de remplissage du ventricule gauche et sur le d\u00e9bit cardiaque. Deuxi\u00e8mement, elle pr\u00e9sentait une r\u00e9gurgitation aortique et mitrale au moins mod\u00e9r\u00e9e, dans le contexte d’une pression art\u00e9rielle \u00e9lev\u00e9e. Une augmentation de la postcharge augmentera la fraction r\u00e9gurgitante et r\u00e9duira encore le d\u00e9bit cardiaque. L’augmentation de la pression intrathoracique li\u00e9e aux \u00e9panchements pleuraux peut avoir des effets suppl\u00e9mentaires sur le remplissage diastolique du ventricule gauche. Enfin, elle pr\u00e9sentait \u00e9galement une diminution de la fonction systolique du ventricule gauche, ce qui peut compromettre encore davantage son d\u00e9bit cardiaque. <\/p>\n\n Les r\u00e9sultats de l’\u00e9chographie \u00e9taient en faveur d’une cause cardiog\u00e9nique d’hypoperfusion<\/strong>. Sur le plan clinique, elle n’avait pas d’autre \u00e9tiologie claire pour ce probl\u00e8me. Les images cardiaques nous ont vraiment aid\u00e9s \u00e0 identifier les aspects de sa fonction cardiaque qui \u00e9taient alt\u00e9r\u00e9s. Nous avons estim\u00e9 que dans ce cas, le probl\u00e8me \u00e9tait une d\u00e9faillance avant ou une diminution du d\u00e9bit cardiaque secondaire \u00e0 un mauvais remplissage du ventricule gauche, une augmentation de la fraction r\u00e9gurgitante du c\u00f4t\u00e9 gauche sur fond de diminution de la fonction systolique. Cela contraste avec la pr\u00e9sentation plus courante de l’insuffisance cardiaque associ\u00e9e \u00e0 l’insuffisance en arri\u00e8re et \u00e0 la congestion. Cette diff\u00e9renciation est particuli\u00e8rement importante car le traitement est sensiblement diff\u00e9rent. <\/p>\n\n Nous avons sugg\u00e9r\u00e9 \u00e0 l’\u00e9quipe d’\u00eatre un peu plus agressive dans la r\u00e9duction de la postcharge, d’ajouter un autre antihypertenseur \u00e0 son traitement et de commencer \u00e0 faire baisser sa tension art\u00e9rielle et \u00e0 contr\u00f4ler sa fr\u00e9quence cardiaque.<\/p>\n\n Nous devions pr\u00e9voir un meilleur temps de remplissage pour accommoder ce ventricule rigide et nous avons donc sugg\u00e9r\u00e9 qu’ils continuent \u00e0 travailler agressivement sur la r\u00e9duction de la fr\u00e9quence cardiaque avec des agents bloquant les ganglions. Nous lui avons \u00e9galement sugg\u00e9r\u00e9 d’envisager un drainage de l’\u00e9panchement pleural. La r\u00e9duction de la pression intrathoracique peut permettre un meilleur remplissage du ventricule gauche. <\/p>\n\n Nous leur avons \u00e9galement sugg\u00e9r\u00e9 d’\u00e9viter le yo-yo Lasix-perfusion de liquide. Nous avons estim\u00e9 que la congestion ou la d\u00e9faillance r\u00e9trograde n’\u00e9tait pas un \u00e9l\u00e9ment important de ce probl\u00e8me et que le traitement de l’insuffisance cardiaque ne se r\u00e9sumait pas \u00e0 l’administration de Lasix. En outre, nous avons estim\u00e9 qu’elle pouvait avoir besoin d’une augmentation des pressions de remplissage en raison de la rigidit\u00e9 de son ventricule. Sans parler du fait que son \u00e9tat respiratoire \u00e9tait stable et qu’il n’y avait donc pas de raison imp\u00e9rieuse d’administrer des diur\u00e9tiques en premier lieu. Elle a bien r\u00e9agi au nouveau plan de traitement\u00a0\u00bb. <\/p>\n\n Sans fil et bas\u00e9 sur une application, Clarius offre une imagerie rapide et des d\u00e9tails pr\u00e9cis sur le lieu de soins. Couvrez compl\u00e8tement le scanner et votre smartphone pour r\u00e9duire le risque d’infection. Le Dr Arishenkoff, MD, FRCPC, a utilis\u00e9 le Clarius PA HD<\/a> pour capturer les clips et les images \u00e9chographiques qu’il a utilis\u00e9s pour son \u00e9tude de cas sur la cardiologie. L’\u00e9chographe polyvalent Clarius C3 HD<\/a> est \u00e9galement adapt\u00e9 aux examens pulmonaires. Visitez notre page de sp\u00e9cialit\u00e9 M\u00e9decine d’urgence<\/a> pour en savoir plus sur Clarius. Oucontactez-nous<\/a>d\u00e8s aujourd’hui pour demander uned\u00e9monstration d’\u00e9chographie.<\/a> <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Membre fondateur du comit\u00e9 consultatif m\u00e9dical de Clarius, le Dr Shane Arishenkoff a \u00e9t\u00e9 l’un des premiers m\u00e9decins \u00e0 utiliser l’\u00e9chographie Clarius. 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<\/figure>\n\nLorsque les traitements habituels \u00e9chouent, faites appel \u00e0 un expert en \u00e9chographie<\/strong><\/h2>\n\n
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<\/figure>\n<\/div>\nCommencer par l’axe long parasternal<\/strong><\/h3>\n\n
L’ajout de couleurs nous aide \u00e0 identifier l’insuffisance aortique<\/strong><\/h3>\n
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<\/figure>\n<\/div>\nL’examen de la valve mitrale montre une r\u00e9gurgitation l\u00e9g\u00e8re<\/strong><\/h3>\n
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<\/figure>\n<\/div>\nLe myocarde semble \u00e9paissi<\/strong><\/h3>\n
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<\/figure>\n<\/div>\nVue courte parasternale<\/strong><\/h3>\n
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<\/figure>\n<\/div>\nVues cardiaques apicales<\/strong><\/h3>\n
![\"\"](\"https:\/\/clarius.com\/wp-content\/uploads\/2021\/09\/cardiac-5.gif\")
<\/figure>\n<\/div>\nMontrant une r\u00e9gurgitation tricuspide mod\u00e9r\u00e9e \u00e0 s\u00e9v\u00e8re<\/strong><\/h3>\n
![\"\"](\"https:\/\/clarius.com\/wp-content\/uploads\/2021\/09\/cardiac-7.gif\")
<\/figure>\n<\/div>\nVue apicale de la valve mitrale<\/strong><\/h3>\n
![\"\"](\"https:\/\/clarius.com\/wp-content\/uploads\/2021\/09\/cardiac-6.gif\")
<\/figure>\n<\/div>\nLa vue apicale des cinq chambres montre une insuffisance aortique mod\u00e9r\u00e9e.<\/strong><\/h3>\n\n
L’ajout de couleurs \u00e0 la scintigraphie cardiaque permet d’\u00e9clairer l’\u00e9valuation dynamique<\/strong><\/h2>\n\n
Incorporation des observations des images cardiaques par ultrasons dans notre cas clinique<\/strong><\/h2>\n\n
![\"\"](\"https:\/\/clarius.com\/wp-content\/uploads\/2021\/08\/Slide43-1024x576.png\")
<\/figure>\n\n![\"\"](\"https:\/\/clarius.com\/wp-content\/uploads\/2021\/08\/Slide44-1024x576.png\")
<\/figure>\n\n![\"\"](\"https:\/\/clarius.com\/wp-content\/uploads\/2021\/08\/Slide45-1024x576.png\")
<\/figure>\n\n![\"\"](\"https:\/\/clarius.com\/wp-content\/uploads\/2021\/08\/Slide46-1024x576.png\")
<\/figure>\n\nLes r\u00e9sultats de l’\u00e9chographie confirment la cause cardiog\u00e9nique<\/strong><\/h2>\n\n
![\"\"](\"https:\/\/clarius.com\/wp-content\/uploads\/2021\/08\/Slide47-1024x576.png\")
<\/figure>\n\n\u00c0 propos de Clarius Ultrasound pour l’\u00e9chographie cardiaque et plus encore <\/strong><\/h2>\n\n