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私の名前はC.J.ミラーです。Frontline Functionに所属する理学療法士です。 本日は、当社のClarius L15スキャナーを使用して、肩の前部を効率的にスキャンする方法を実演します。私は理学療法士ですので、自信を持って行える技術の一つである触診を活用していきます。
では、まず最初に、肩の前部を触診し、関節を動かしながら大結節と小結節を特定していきます。そうすると、それぞれの指の下でそれらが感じられます。そして、患者さんの手のひらを太ももの上に置いてもらいます。その後、それらの位置に印を付けていきます。
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もし見つかれば、ペンを使って印をつけます。上腕二頭筋の溝が中央を走っていることは分かっています。肩甲下筋が小結節に付着していることも分かっています。そして、まもなく大結節を目印にして肩甲上筋を見つけます。 解剖を観察する際は、できるだけ頻繁にこの「拠点」に戻ってくるつもりです。そうすることで、肩の前部にある他のどの構造物へも、確実にたどり着けるからです。
つまり、私たちのベースとなる位置は、まさにその場所の真上になります。長軸方向から見た場合、サブスカルプは内側、スプラは耳の方に向かって角度がついています。
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それでは、ここで自分の作業を確認し、触診だけに基づいて描いた図が、実際の位置とどれほど近かったかを見てみましょう。私が「ここにあるはずだ」と思う場所に、そのまま指を当ててみます。
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もうすぐ自転車のペダリングのリズムに乗れるところだ。つまり、まさに理想的な位置にたどり着いたわけだ。画面左側のこの写真には、小結節が見える。この2つの「山」の間にあるのが上腕二頭筋腱で、明るい楕円形をしている。 そして画面の右側には、大結節があります。つまり、肩甲骨が小結節に、上腕骨が上腕骨大結節に付着し、上腕二頭筋がそのちょうど真ん中に位置していることが分かっている以上、これらの構造のどれにでも効率的に到達できるはずです。
まず最初に、上腕二頭筋腱と短軸像を見ていきます。すでに画像が表示されています。遠位から近位へとスキャンしていくので、上方向にスキャンしていきます。 お気づきのように、プローブを肩の方に向けて下向きにし、上腕二頭筋腱にプローブを絶えず当て続け、できるだけ明るく映し出しています。
私たちは、湾曲した骨をスキャンしていることを忘れてはなりません。つまり、その腱を鮮明に映し続けるためには、スキャナーを絶えず傾けていく必要があります。 近位から遠位へとスキャンしていく際、通常は画面の左側から右側にかけて大胸筋腱が視界に入り始めるまで遠位方向へ下げていき、その後、元の位置に戻るまで上に戻していきます。
上腕二頭筋の長軸を見つけるには、90度回転させます。ちょうどその位置にピンポイントで当たることもあれば、外れてしまうこともよくあります。 そこで、上腕二頭筋腱と長軸を確実に捉えるために、骨のランドマークを活用します。画面の中央に骨のランドマークが見えたら、それはおそらく大結節でしょう。
そして、自分の位置が彼の肩のどこにあるかを確認すればそれがわかりますし、内側をスキャンすればそれが消えていくのがわかります。これで、画面の中央に上腕二頭筋腱の長軸が表示されました。そのまま進めていくと、すぐにこの上に別の骨が見えてきますが、それが小結節です。 したがって、長軸像でそれを見つけるのが難しい場合は、まず骨を特定し、それらが画面から消えるのを確認してください。そうすれば、溝に入っていることがわかり、上腕二頭筋長頭の長軸像が映っていることがわかります。その後、それらが再び現れるのを確認してください。
つまり、横方向にずれてしまっているということです。このちょっとしたコツを使って、確実に正しい位置に収まるようにします。さて、上腕二頭筋腱と長軸を特定したので、上方向や遠位方向へ動かしながら評価していきます。その過程で、微調整が必要になるかもしれません。
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ホームベースの短軸断面図に戻ります。次に確認するのは、長軸断面における肩甲下筋腱です。上腕二頭筋の最も深い部分を見つけられれば、そこに溝があります。 そうすれば、作業がずっと楽になります。まず、遠位側からスキャンして、その溝がどのように平らになっていくかを確認し、その溝に沿って近位側へと進んでいきます。
溝の最も深い部分へと進むにつれて、なんだか見えなくなってしまうんです。 これで、ダイナミックな動きを使って、腱を画面の真ん中にしっかりと捉えることができます。そこで、患者さんが耐えられる範囲で外旋を行い、ここで少し休ませます。そうすることで、肩甲下筋腱の長軸像がすぐに視野に入ってくるはずです。
ここから、幅をスキャンする必要があります。そこで、遠位方向と近位方向に移動しながら、肩甲骨の完全性を長軸方向の腱からしっかりと把握し、肩甲下筋腱の短軸像を見つけます。 このビューから始めて、90度回転させるのが最も簡単だと思います。その際、肩甲下筋腱の短軸ビューを鮮明にするために、上腕骨の方へカメラを向け直す必要があるかもしれません。
肩甲骨の特徴は腱にあります。腱の内部には、複数の明るい束が見られます。これは、主に肩甲骨の腱にのみ見られる特徴です。 短軸方向でスキャンする場合、大結節に消えるまで外側方向に移動し、その後、上腕骨の方を向くように内側方向へ可能な限り移動させ、鮮明な画像が維持されるようにします。
そして、やがてマッスル・ベリーや、私たちの烏口突起にたどり着くことになるだろう。
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それでは、本題に戻りましょう。 ここで彼に休んでもらい、肩甲下筋腱に対して再び動的検査を行い、その動きや滑走、滑動の状態を評価します。これは患者さんにとって、実際にその様子を見られるという点で非常に有益です。なぜなら、この検査は痛みを伴う可能性があるからです。また、不快感の原因となっている部位について、患者さんが理解を深める助けになるかもしれません。
では、彼を外旋の位置に戻します。 もう少し手早く操作して、画面の左側に烏口突起が映るように位置を調整します。その後、ダイナミックモーションを用いて、患者を腹部に向かって引き寄せたり、外側に動かしたりしながら、その腱が烏口突起の下で非常に滑らかに滑っていることを確認します。

この部位では、わずかな関節液の貯留が見られるかもしれません。その液は、内旋時に圧迫される可能性があります。 患者さんに対してどのように操作できるか、実際に確認してみてください。もし体液が見られたら、患者さんに動いてもらい、動きによって体液がどのように影響を受けるかを理解してもらうのです。これは、患者さんに治療への理解と協力を得る上で、非常に重要な要素となるでしょう。
これから皆さんに指導するエクササイズが、なぜ彼らにとって役立つのかについてですが。痛みのある関節周辺の流体力学の仕組みを理解し、動きがそれに良い影響を与えることを理解できるでしょう。さて、元の位置に戻り、上腕二頭筋の溝を短軸方向から見て、肩甲上筋を見つけましょう。 ここで、患者さんの手をポケットの上に軽く乗せるような姿勢に変えてみます。
それから、少し位置がずれてしまった上腕二頭筋の溝を、まだ見つけられるかどうか確認しようと思います。 現在はより下方かつ内側に位置していますが、そこを見つけられれば、大結節を画面の中央に合わせ、患者の耳からプローブを通る仮想の線を引きます。そして、その線と一直線になるように体を回転させるようにします。
これで、棘上筋腱の長軸像がすぐに確認できるはずです。 これが上腕二頭筋腱だと分かるのは、上腕二頭筋腱に特有のこの特徴的な骨の湾曲があるからです。前方、いえ、内側へ移動すると、明るい色の上腕二頭筋腱がちらりと見えるはずです。そして、そのすぐ外側に上腕二頭筋腱があります。
2つはすぐ隣り合わせにあります。 そこで、この上腕二頭筋を目印にして、腱の最も前方の部分を確認したいのです。なぜなら、ここは病変が頻繁に生じる部位であり、上腕骨棘上筋をスキャンする際に見逃してはならない箇所だからです。外側へ移動していくと、その関節面が平らになっていきます。
さて、ここでは、上棘筋と下棘筋の両方の接合部にある筋線維について見ていきます。 私が非常に頻繁に目にする現象の一つは、人々が上腕骨棘上筋を本来あるべき場所からかなり離れた場所で探してしまうことです。上腕骨棘上筋には外転作用があることが知られているため、肩の外側にあるに違いないと推測してしまうのですが、実際には、上腕二頭筋腱のすぐ外側、かなり前方に位置しています。
短軸で位置を確認しました。今度は、私の「拠点」である上腕二頭筋の溝に戻ります。 再び大結節を画面の中央に合わせ、プローブを通る仮想の線を引きます。ここでプローブに対して垂直になるようにし、耳の方へスライドさせると、棘上筋の短軸像が映し出されます。
この画像では、画面の左側に見えるのが上腕二頭筋腱で、そのすぐ隣に位置しています。 ここでは、上腕骨頭腱の映像が見えています。これは「タイヤビュー」と呼ばれています。上腕骨がタイヤのリムであり、上腕骨頭腱がタイヤのゴム部分であるかのように見えるからです。この「タイヤ」の厚みが均一で、腱がしっかりと充填されている状態を確認したいところです。
また、この画像で上腕二頭筋が確認できるようにし、上腕骨棘上筋腱の最も前方の部分を見逃さないようにする必要があります。もしこの角度から見て上腕二頭筋が見えない場合は、位置が外側に寄りすぎており、上腕骨棘上筋の前面にある何かを見逃している可能性があります。 この視野内で両方が確認できることを確認する必要があります。
そして、このことから、上腕二頭筋の長頭と肩甲上筋がいかに密接に位置しているかがよくわかります。
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最後にもう一度ホームベースに戻って、棘上筋のダイナミックな動きについても見てみましょう。ホームベースを探します。
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今のまま、大結節が中央に来るようにします。 長軸方向に切り替えます。つまり、耳と一直線になるようにし、画面の左上に肩峰が見えるまで上にスライドさせます。これで、右側に腱、左上に肩峰が映るようになりました。
必要なら、両手でプローブを挿入します。そして、患者さんには、ごくゆっくりと外転運動を行っていただきます。上下に動かしてください。このように。どうぞ。
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よし。じゃあ、また下に戻ってきて。その腱が肩峰の下をどのように滑っていくか見てみましょう。
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ここには、痛みや体液がある場合に毛が束になって厚みを増すような部分が見られるかもしれません。その場合、体液がこのように動いているのが確認できるでしょう。 ここは、特に大結節が肩峰の下に食い込み始めるその頂点付近で、患者さんが症状を感じる部位である可能性があります。これは、患者さんが自分の肩で何が起きているかを具体的にイメージするのに、非常に役立つツールとなるでしょう。
元の位置に戻り、そこで検査を終了します。以上が、Clarius L15を使用して肩の前方を効率的にスキャンする方法です。