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Mein Name ist C.J. Miller, und ich bin Physiotherapeut bei Frontline Function. Heute werde ich Ihnen zeigen, wie Sie den vorderen Schulterbereich mit unserem Clarius L15-Scanner effizient untersuchen können. Da ich Physiotherapeut bin, werde ich dabei auf meine bewährten Fähigkeiten zurückgreifen, zu denen unter anderem die Palpation gehört.
Zunächst werde ich also den vorderen Schulterbereich abtasten und mithilfe von Bewegungen den großen und den kleinen Tuberkel lokalisieren. Dabei kann ich sie unter jedem meiner Finger ertasten. Wir werden seine Handfläche mit der Handfläche nach oben auf seinen Oberschenkel legen. Und dann werde ich diese Stellen einfach markieren
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mit unserem Stift, sofern ich diese finden kann. Ich weiß, dass die Bizepsrinne genau in der Mitte verläuft. Ich weiß, dass der Musculus subscapularis hier verläuft und am Tuberculum minus ansetzt, und gleich werden wir den Musculus supraspinatus anhand des Tuberculum majus lokalisieren. Während ich die Region abtaste, werde ich so oft wie möglich zu diesem Bezugspunkt zurückkehren, denn auf diese Weise finde ich den Weg zu jeder dieser anderen Strukturen im vorderen Schulterbereich.
Unsere Ausgangsposition wird also genau über dieser Stelle liegen. Unser subscalpaler Zugang befindet sich etwas medial davon, unser supra-scalpaler Zugang ist in Richtung seines Ohrs ausgerichtet, wenn wir die Längsachse betrachten.
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Nun werden wir also unsere Arbeit überprüfen und sehen, wie nah wir mit unserer Zeichnung – die ausschließlich auf unserer Palpation beruhte – an der Realität waren. Wenn ich direkt zu der Stelle gehe, an der sie meiner Meinung nach sein sollte.
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Ich sollte mich nun ganz in der Nähe meiner Fahrrad-Führung befinden. Das war also genau die Stelle, an der ich sein wollte. Auf diesem Bild sehen wir auf der linken Seite des Bildschirms den kleinen Tuberkel. Zwischen diesen beiden Erhebungen verläuft die Bizepssehne, das hellere Oval. Und auf der rechten Seite des Bildschirms sehen wir den großen Tuberkel. Da ich bereits weiß, dass der Skapularkopf am kleinen Tuberkel und der Supraspinatus am großen Tuberkel ansetzt und sich der Bizeps genau in der Mitte befindet, sollte ich in der Lage sein, mich effizient zu jeder dieser Strukturen zu orientieren.
Als Erstes betrachten wir die Bizepssehne und die Kurzachse. Ich habe sie also bereits im Bild. Und da ich sowohl distal als auch proximal scannen werde, bewege ich den Scanner einfach nach oben. Sie werden feststellen, dass ich die Sonde nach unten in Richtung Schulter drehe, um die Bizepssehne kontinuierlich mit der Sonde zu beleuchten und sie so hell wie möglich zu halten.
Wir müssen bedenken, dass wir einen gekrümmten Knochen scannen, was bedeutet, dass wir unseren Scanner kontinuierlich neigen müssen, um diese Sehne hell im Bild zu halten. Während wir proximal und distal scannen, bewegen wir uns in der Regel distal nach unten, bis wir sehen können, wie unsere Brustmuskelsehne von links nach rechts auf dem Bildschirm sichtbar wird; anschließend können wir wieder nach oben zurückkehren, bis wir wieder an unserem Ausgangspunkt angelangt sind.
Um die Bizepssehne in der Längsachse zu finden, drehen wir uns um 90 Grad. Manchmal trifft man genau darauf, oft verfehlt man sie jedoch. Deshalb nutzen wir nun unsere knöchernen Orientierungspunkte, um sicherzustellen, dass wir die Bizepssehne und deren Längsachse finden. Wenn ich also einen knöchernen Orientierungspunkt in der Mitte meines Bildschirms sehe, handelt es sich wahrscheinlich um den Tuberculum majus.
Und das kann ich erkennen, indem ich schaue, wo ich mich auf seiner Schulter befinde, oder ich kann nach medial blicken und sehe, wie diese Struktur verschwindet. Nun befindet sich die Längsachse der Bizepssehne in der Mitte des Bildschirms. Wenn ich weitergehe, sehe ich sofort einen weiteren Knochen hier oben, und das ist unser kleiner Tuberkel. Wenn Sie also Schwierigkeiten haben, ihn in der Längsachse zu finden, gehen Sie wie folgt vor: Identifizieren Sie Ihre Knochen, beobachten Sie, wie sie verschwinden – dann wissen Sie, dass Sie sich in der Furche befinden und den langen Kopf des Bizeps in der Längsachse vor sich haben – und beobachten Sie, wie sie wieder erscheinen.
Das bedeutet, dass Sie seitlich zu weit entfernt sind. Und ich werde diesen kleinen Trick anwenden, um sicherzustellen, dass ich im richtigen Rhythmus bin. Nun habe ich die Bizepssehne und die Längsachse identifiziert, und ich kann die Lage beurteilen, indem ich mich nach oben und in distaler Richtung bewege. Dabei muss ich möglicherweise einige Feineinstellungen vornehmen.
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Ich kehre nun zu unserer Kurzachsenansicht unserer Ausgangsposition zurück. Als Nächstes betrachten wir die Sehne des Musculus subscapularis in der Längsachse. Wenn Sie den tiefsten Teil Ihres Bizeps finden, werden Sie eine Rille erkennen. Das wird es Ihnen erheblich erleichtern. Als Erstes werden wir distal scannen und beobachten, wie sich diese Rille gewissermaßen abflacht, und dann werden wir in dieser Rille proximal vorgehen.
Es verschwindet gewissermaßen, wenn ich mich dem tiefsten Teil der Furche nähere. Nun kann ich durch dynamische Bewegungen die Sehne wirklich genau in die Mitte meines Bildschirms bringen. Wir werden also eine Außenrotation so weit durchführen, wie es der Patient verträgt, und ihn hier ruhen lassen. Dadurch wird mir sehr schnell die Längsachsenansicht der Subscapularis-Sehne in mein Blickfeld gerückt.
Von hier aus müssen wir die Breite untersuchen. Wir bewegen uns also distal und proximal, um ein solides Verständnis dafür zu erlangen, wie die Integrität der Schulterblattsehne in der Längsachse beschaffen ist, und um die Kurzachsenansicht der Subscapularis-Sehne zu finden. Ich finde es am einfachsten, mit dieser Ansicht zu beginnen und mich dann um 90 Grad zu drehen; möglicherweise müssen Sie nun wieder in Richtung Humerus ausrichten, um die Kurzachsenansicht der Sehne des Schulterblatts deutlicher darzustellen.
Das charakteristische Merkmal der Schulterblattsehne sind die Sehnenbündel. Dabei handelt es sich um mehrere helle Bündel innerhalb der Sehne selbst. Dies ist ein Merkmal, das größtenteils ausschließlich für die Schulterblattsehne typisch ist. Um nun in Kurzachse zu scannen, würde ich mich lateral bewegen, bis die Sehne am Tuberculum majus verschwindet, und ich würde mich so weit wie möglich medial bewegen, wobei ich die Sonde in Richtung Humerus ausrichte, um sicherzustellen, dass die Sehne schön hell bleibt.
Und schließlich würde ich auf den Muskelbauch und unseren Coracoidfortsatz stoßen.
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Ich werde nun zu unserer Ausgangsposition zurückkehren. Wir lassen ihn hier ruhen, und wir können erneut die dynamische Bewegung an unserer Subscapularis-Sehne anwenden, um zu beurteilen, wie sie sich bewegt, gleitet und verschiebt. Und es ist für Ihre Patienten sehr hilfreich, dies beobachten zu können. Denn dies könnte schmerzhaft sein. Es könnte ihnen helfen, besser zu verstehen, welche Bereiche möglicherweise ihre Beschwerden verursachen.
Wir werden ihn also wieder in Außenrotation bringen. Ich werde nun etwas schneller vorgehen und die Ansicht so einstellen, dass wir den Coracoidfortsatz auf der linken Seite des Bildschirms im Blick haben, und dann werden wir eine dynamische Bewegung ausführen, indem wir ihn in Richtung Bauch und wieder heraus bewegen, um sicherzustellen, dass diese Sehne wirklich reibungslos unter dem Coracoidfortsatz gleitet.
Dies könnte ein Bereich sein, in dem Sie möglicherweise einen leichten Gelenkerguss oder Flüssigkeit feststellen. Diese Flüssigkeit könnte bei einer Innenrotation eingeklemmt werden. Sie werden sehen, wie Sie dies bei Ihren Patienten demonstrieren können, falls Sie Flüssigkeit feststellen. Lassen Sie die Patienten dann Bewegungen ausführen, damit sie verstehen, wie Bewegung die Flüssigkeit beeinflusst. Das ist ein wichtiger Aspekt, der dazu beitragen könnte, dass sie sich auf die Behandlung einlassen.
Was die Frage betrifft, warum die Übungen, die Sie ihnen geben werden, für sie hilfreich sein könnten: Sie können nachvollziehen, wie die Strömungsdynamik um ein schmerzendes Gelenk herum funktioniert, und verstehen, dass Bewegung sich positiv darauf auswirkt. Wenn wir nun zu unserem Ausgangspunkt zurückkehren – meiner Bizepsrinne in Kurzachse –, um unseren Supraspinatus zu finden. Ich werde ihn in eine andere Position bringen, in der er seine Hand sozusagen auf seiner Hosentasche abstützt.
Und dann werde ich sicherstellen, dass ich meine Bizepsrinne, die sich ein wenig verschoben hat, noch finden kann. Sie befindet sich nun weiter inferior und medial, aber wenn ich sie finde, bringe ich den Tuberculum majus in die Mitte meines Bildschirms und ziehe eine imaginäre Linie von seinem Ohr durch meine Sonde; dabei möchte ich sicherstellen, dass ich mich nun so drehe, dass ich mit dieser Linie auf einer Linie liege.
Dadurch sollte sich sehr schnell meine Längsachse der Supraspinatus-Sehne zeigen. Ich weiß, dass es sich um den Supraspinatus handelt, da diese charakteristische knöcherne Wölbung nur beim Supraspinatus zu finden ist. Wenn ich mich nach vorne oder – Verzeihung – nach innen bewege, sollte ich die helle Bizepssehne erkennen können. Und direkt daneben, seitlich davon, befindet sich die Supraspinatussehne.
Sie liegen direkt nebeneinander. Wir möchten diesen Bizeps daher als Orientierungspunkt nutzen, um zu erkennen, dass wir den vordersten Teil der Sehne betrachten, da dies ein Bereich ist, in dem häufig pathologische Veränderungen auftreten, die wir bei der Untersuchung des Supraspinatus nicht übersehen dürfen. Wenn wir uns seitlich bewegen, flacht die Facette ab, sobald sich diese Facette abflacht.
Nun befinden wir uns eher im Bereich der Verbindungsfasern sowohl des Supraspinatus als auch des Infraspinatus. Etwas, das ich sehr häufig beobachte, ist, dass Menschen den Supraspinatus viel weiter entfernt suchen, als er eigentlich liegen sollte. Da wir wissen, dass der Supraspinatus eine gewisse Abduktion bewirkt, gehen wir davon aus, dass er weit an der lateralen Seite der Schulter liegen muss, doch in Wirklichkeit befindet er sich weit anterior, direkt lateral der Bizepssehne.
Ich habe es nun in der Kurzachse lokalisiert. Ich kehre nun zu meinem Bezugspunkt an der Bizepsrinne zurück. Ich werde den Tuberculum majus wieder in der Mitte meines Bildschirms positionieren, wobei meine imaginäre Linie durch die Sonde verläuft. Ich möchte nun senkrecht zur Sonde vorgehen und kann nun in Richtung seines Ohrs nach oben gleiten, wodurch diese Kurzachsenansicht des Supraspinatus ins Blickfeld rückt.
In dieser Ansicht sehen wir also auf der linken Seite des Bildschirms die Bizepssehne direkt daneben. Wir sehen hier die Supraspinatus-Sehne. Diese Ansicht wird als „Reifenansicht“ bezeichnet. Dabei wird der Oberarmknochen (Humerus) mit der Felge eines Reifens verglichen, während die Supraspinatus-Sehne dem Reifenprofil entspricht. Wir möchten eine gleichmäßige Dicke dieses „Reifens“ mit einer gut ausgefüllten Sehne erkennen.
Und wir möchten sicherstellen, dass wir auf diesem Bild den Bizeps sehen, um zu gewährleisten, dass wir den vordersten Teil der Supraspinatus-Sehne erkennen. Wenn wir in diese Richtung vorgehen und den Bizeps nicht sehen, befinden wir uns zu weit seitlich und übersehen möglicherweise etwas am vorderen Teil des Supraspinatus. Wir möchten sicherstellen, dass wir beides im Blickfeld sehen können.
Und das zeigt Ihnen wirklich, wie nah beieinander sie liegen: der Supraspinatus und der lange Kopf des Bizeps.
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Wenn wir ein letztes Mal zu unserem Ausgangspunkt zurückkehren, können wir uns auch einige dynamische Bewegungen des Supraspinatus ansehen. Ich werde meinen Ausgangspunkt suchen.
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Ich werde darauf achten, dass ich den Tuberculum majus in der Mitte so einfangen kann, wie er sich derzeit befindet. Ich drehe die Längsachse, was bedeutet, dass ich mich in einer Linie mit dem Ohr befinde, und schiebe dann nach oben, bis ich das Akromion oben links auf dem Bildschirm erkennen kann. Nun habe ich also die Sehne auf der rechten Seite und das Akromion oben links.
Ich werde meine Sonde mit beiden Händen ansetzen, falls dies erforderlich sein sollte. Und wir werden unseren Patienten bitten, eine sehr langsame Abduktion auszuführen. Nach oben und nach unten. So. Bitte machen Sie weiter.
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Gut. Und Sie können nun wieder herunterkommen. Wir können beobachten, wie diese Sehne unter dem Akromion gleitet.
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Hier sehen Sie einen Bereich, in dem sich möglicherweise eine Verdickung des Haarstrangs zeigt, die sich bei Schmerzen oder bei Vorhandensein von Flüssigkeit zusammenballen könnte; wir könnten beobachten, wie diese Flüssigkeit auf diese Weise verschoben wird. Dies könnte ein Bereich sein, in dem Ihr Patient Symptome verspürt, insbesondere an jener Stelle, an der sich der Tuberculum majus unter das Akromion schmiegt. Dies könnte ein sehr hilfreiches Instrument sein, um Ihren Patienten zu veranschaulichen, was in ihrer Schulter vor sich geht.
Wir kehren nun zu unserem Ausgangspunkt zurück und beenden dort unsere Untersuchung. So scannen Sie die vordere Schulter mit Ihrem Clarius L15 effizient ab.
