胸痛、呼吸困難、不安定なバイタルを呈する患者の心機能について、迅速な回答が必要です。心臓POCUSはどのように役立つのでしょうか？救急医の超音波教育者であり、3rdRock Ultrasoundの共同設立者であるトム・クック博士は、最近のウェビナーで彼の洞察を共有した：心臓POCUSパート1：左心室機能を評価するテクニック。 ウェビナー全編を見るか、あるいは続きを読んで、左心室を迅速に評価し、患者管理の次のステップを決定するための4つの非常に簡単な超音波テクニックを学んでください。
ERでよくあるシナリオ
高齢の患者が腹痛と直腸出血の既往症でERを受診した。ちなみに主治医は心不全があると言っていた。バイタルによるとショック状態で、頻脈、低血圧、低ヘモグロビンである。血液による大量蘇生が必要だが、心不全の余韻が残っており、大きな問題は “この男の心臓がそれに耐えられるかどうか “である。
この患者の左室機能を定性的、定量的に評価し、次の最良のステップを決定するために、Cook博士は4つのテクニックを示す。
- 心筋肥厚
- E-ポイントセパタルセパレーション
- フラクショナル・ショートニング
- マプス
心筋肥厚
心筋は体の他の筋肉と同じだ。正常な筋肉は収縮のたびに短くなり、太くなる。これは傍胸骨窓と心尖窓から簡単に評価でき、測定は必要ない。
このビデオでは、心筋肥厚の正常と異常を比較しています。
Eポイントセパレーション
僧帽弁前葉は大きく前方にあるため、超音波で容易に確認できる。弁尖の伸展はLV機能を評価する上で非常に有用なツールとなる。LV機能が正常な心臓では、拡張期に弁が開くと、前方弁尖は心室間中隔に近づくか、あるいは触れることさえある。
機能評価にはどのように使うのですか？正常な心臓では、拡張末期には左心室は血液で満たされているため、左心室内の圧力は非常に高くなります。収縮期収縮後、血液のほとんどが大動脈弁から送り出された時（正常駆出率60％）、左心室内の相対圧は低くなります。収縮末期の正常な心臓では、左室圧が相対的に低いことが分かっています。そのため心房と心室の間に大きな圧力勾配が生じ、左心房から左心室へ大量の血液が移動する。拡張初期には、僧帽弁が全開してこの現象が起こります。したがって、僧帽弁が完全に開けば駆出率は高くなります。
不全心では、左心室と心房の間に圧力勾配があるため、僧帽弁を通過する血液の量が少なくなり、弁が完全に開かなくなります。これは駆出率が低いことを示している。
これはE-point septal separation（EPSS）と呼ばれる測定で定量化することができる。Cook博士は、僧帽弁尖を横切るようにm-lineを配置したm-modeを使用して、測定とその方法について説明しています。 Clarius PA HD3ハンドヘルド超音波スキャナーを使用したEPSS測定に関するCook博士のデモンストレーションを見るには、このビデオをご覧ください。
LV機能はEPSS測定に基づいて推定することができ、またはClariusアプリは画像画面上に駆出率を表示します。
心房細動、中隔肥大、壁運動異常のような状態は、EPSS測定の精度を制限する可能性があることに注意。
軸収縮／分数短縮
左室がどの程度収縮しているかを評価する3つ目の手段は軸収縮をみることである。これは傍胸骨窓から心室の長軸に対して垂直に撮像することによって行われる。収縮中、正常な心臓の筋肉はかなり厚くなり、LVの直径または軸平面上の距離は短くなる。
分数短縮を計算するには2つの測定と簡単な式が必要であり、これを行う最も簡単な方法はm-modeを用い、カーソルを僧帽弁尖の先端側に置くことである。拡張期にはLVの最大径を、収縮期には最小径を測定する。
このビデオでFSの測定方法を学ぶ
正常範囲は25～45％で、EFの正常範囲である55～65％とは異なる。
縦方向の収縮/MAPSE
心臓を長軸方向（心尖側から）に撮影すると、収縮時に筋肉が厚くなり、心室が短くなっていることがわかる。LVの心尖部は動かず、心臓の底部が心尖部に向かって移動する。
この動きはMASPEと呼ばれるツールを使って定量化することができ、測定は1回で済みます。MAPSEはMitral Annular Plane Systolic Excursionの頭文字をとったもので、測定は非常に簡単です：
- 心臓の先端4室ビューを取得する、
- mモードカーソルをエコー源性僧帽弁輪外側に置く、
- mモードをフリーズさせ、環状膜の動きを測定する。
クック博士は、このビデオでクラリアスPA HD3ハンドヘルド超音波スキャナーを使用してMAPSEを測定する方法を示しています。
クック博士は、これらのツールは基本的に3D構造を記述するための直線的な測定であるため、臨床シナリオと患者の病歴を念頭に置きながら、心臓を視覚的に評価することも重要であると強調する。ウェビナーでは、先に述べたツールを含むいくつかの素晴らしいビデオ例と評価を紹介する。
血液製剤を投与する前に、ベッドサイドで心臓の状態を迅速に評価する必要がある。ここで取り上げた4つのツールのうち2つはLV収縮機能に異常があることを示しており、したがって輸液による蘇生は容積過剰と肺水腫を引き起こす可能性が高い。これらの結果に基づいて、治療計画を大幅に変更する必要があった。
人生何でもそうですが、練習すれば上達します。これらの心臓を見て、4つの道具を頭の中で使い始めるだけで、いつの間にか左心室機能の判断がかなりできるようになるのです」。
トム・クック博士について
トム・クック博士は3rdRock Ultrasoundの創設者であり、すべての医療従事者が超音波を診療に取り入れることができるよう支援する教育会社である。3rdRock Ultrasoundは、救急・救命医がPOCUSを活用して患者ケアを改善できるよう、年間を通じてさまざまな認定超音波コースを提供している。
クラリアス携帯型超音波でERで迅速に答えを得る
ハンドヘルド超音波の小型化と技術革新のおかげで、高解像度の超音波スキャナーをポケットに入れて持ち運べるようになりました。クック博士が使用している高周波クラリアスPA HD3ハンドヘルド超音波スキャナーの詳細については、ウェビナーへのアクセス、カスタマーレビューや教室のビデオを見ることができる私たちの救急医療のページをご覧ください。また、ご都合の良い時にバーチャル超音波デモをリクエストすることもできます。
