グレッグ・フリッツ（PT、DPT、RMSK）著
整形外科と理学療法の分野は非常に広大であり、常に変化 している。毎年、新しい診断や治療のアプローチが採用され、臨床研究や科学論文で論じられている。
しかし、超音波検査は、病変中のさまざまな筋骨格系構造を診断・評価する最も効果的な方法のひとつであることに変わりはない。
この素晴らしい機械により、医師は患者の症状を引き起こしている基礎疾患を数分で正確に診断することができる。非侵襲的で、安全、効果的、そして低価格です。
このウェビナーでは、筋骨格系の損傷に対する一般的なアプローチと、超音波を使用することでこのプロセスをどのように促進できるかについて説明します。
鑑別診断の方法
診断リストを作成することは、医師が主訴の原因となっている可能性のある疾患を絞り込むことができるため、医療管理には欠かせないものである。
これを解決するために、筋骨格系損傷の患者を診察する際に、すべての医師が従うべき、十分に文書化された手順がある。
ステップ1.患者の病歴を聞く
患者の病歴を徹底的に調べることは、管理計画を進める上で絶対に欠かせない。患者に適切な質問をすることで、医師は主訴、関連症状、その他の病状について多くを理解することができる。
その答えは、以下の方法のいずれかを用いて、医師を特定の診断候補に向かわせる。
パターン認識
その名の通り、パターン認識は、医師が診断や主訴に触れることによって、患者の徴候や症状を説明できる最善の診断を導き出すことを可能にする。
科学的仮説
このステップでは、ある診断の確率について質問する。
病状が疑われた場合、医師は患者の病歴と身体診察の所見から情報を組み立て、診断が確実かどうかを判断しようとする。
ステップ2.批判的推論とテストを行う
医師が鑑別診断のリストを手に入れたら、今度はそのリストを絞り込む番である。批判的思考と身体診察の所見を用いることで、病気のリストは絞られ、診断の迅速な提起が可能になる。
理学療法では、筋力、関節可動域、靭帯の完全性を検査する。
ステップ3.実用的な診断を下す
上記のステップはすべて、ひとつの質問に答えることを目的としている：
この患者の診断はどうなっていますか？
それに答えるためには、医師は診断アプローチのすべての段階から必要なデータを収集しなければならない。筋骨格系の不定愁訴のほとんどの場合、画像検査や血液検査なしには診断を確定することは困難である。そのため、鑑別診断のリストを絞り込むために、画像検査をオーダーするのは良い考えかもしれない。
超音波検査は、上記の利点（入手しやすさ、手ごろな価格、正確さなど）により、理学療法分野で最もよくオーダーされる画像検査である。
次のセクションでは、超音波がどのように筋骨格系の損傷を高精度で診断するのに役立つかを詳しく説明する。
超音波検査における鑑別診断に役立つ質問。
鑑別診断を絞り込むために超音波検査を行うには、体系的かつ組織的であることと、適切な質問をすることが必要である。
超音波検査で患者を診察する際の基本的な質問を紹介しよう：
- 靭帯や腱は損傷しているか？
- 骨の完全性は保たれているか？
- 病変の炎症状態は？
- 関節炎はありますか？
- 症状の原因は何ですか？
- 患者の筋肉の使い方は？
- 超音波検査による病変の性質は？
- 病変は治っていますか？
これらの質問に対するすべての可能な答えを検討することは、このウェビナーの範囲を超えています。しかし、超音波を使用する際の最初の質問の重要性を確認しておきましょう。
靭帯病変の同定における超音波の役割。
靭帯や腱は、筋骨格系全体を安定させる重要な構造である。残念なことに、靭帯や腱は様々な外傷性疾患や炎症性疾患の影響を受けやすく、靭帯や腱の完全性を破壊し、様々な症状や徴候を引き起こす。
超音波を使えば、これらの構造に影響を与えた障害や、障害がある場合はその程度をチェックすることができる。
例えば、ある患者が靭帯や腱の問題を示唆する徴候や症状を呈した場合、超音波検査によって、その原因が捻挫・挫傷なのか断裂なのかを知ることができる。
さらに、その断裂の程度を評価し、部分的なものなのか完全なものなのかを判断することもできる。
ケーススタディ
カナダのリゾート地でスキー休暇を過ごしていた45歳 の女性が、膝の外側の痛みを訴えた。負傷の原因について尋ねると、彼女は「リフトに乗るために並んでいたとき、前方のスキー板の下にチップを挟んでしまい、その結果、膝が折れるような感覚を伴うアンバランスな転倒をした」と述べた。
患者はすぐに痛みを感じ、体重をかけると悪化し、片足で立ってターンしようとすると不安定さが気になった。また、膝を伸ばしたときに痛みが最大になり、急性期の腫れは最小限であった。
救急部に到着すると、X線検査が行われたが、傷害の兆候は見られなかった。女性は伸展装具とNSAIDsの内服処方箋をもらって帰った。
事故から4週間後、患者は傷害をさらに評価するため、私のクリニックに紹介された。身体診察の結果、患者には腫れや変色はなかったが、腓骨頭と外側側副靭帯を触診すると圧痛が認められた。
徒手検査では、Varus検査でエンドフィールが緩く、吐き気を催した。膝の安定性は保たれており、半月板検査では決定的な所見は見られなかった。
超音波の設定
超音波検査で観察される所見を理解するためには、膝関節包の解剖学的構造を理解する必要があります。下図では、関節包が大腿骨の上と大腿四頭筋の下に広がっているのがわかります。
この部位は関節包内に液体が貯留し、関節全体が膨らむ関節内液貯留を起こしやすい。より具体的には、膝蓋上嚢に液体が貯留しやすく、これは以下の病態のいずれかを示唆する重要な徴候である：
- 十字靭帯断裂
- 半月板病変
- 骨軟骨病変
- 悪化したDJD
- 炎症性関節症
- 滑膜炎
- 術後出血
下の画像は、本症例の患者の超音波所見である：
興味深いことに、これらの画像には関節内浸出液が写っておらず、いくつかの診断の可能性（ACL、半月板損傷、骨軟骨病変など）が排除されている。
参考までに、図02および03と、膝外傷患者の病的な体液貯留を表した図04を比較していただきたい。
目の良い方なら、1枚目と2枚目の超音波画像に小さな液体が溜まっていることにお気づきかもしれないが、これは関節の異なる部品間の摩擦を促進するために存在する生理学的な液体の蓄積に過ぎない。
膝関節の内側を徹底的に調べ、浸出液や外傷の徴候が見られなかったら、今度は関節の外側の検査である。この関節には、損傷を受けやすい複雑な構造がいくつかある。
図05は、膝の外側の解剖学的構造を示しており、この解剖学的構造は、患者が痛みを訴えている場所と一致している。
このサイドには次のような構造がある：
- 外側半月板
- 膝窩腱
- 大腿二頭筋
- 外側側副靭帯
膝の外側に超音波を当てると、次のような画像が得られた：
この図は、大腿二頭筋腱と大腿骨頭の間に若干の暗さを示しているが、腱断裂の診断を確定するにはそれほど重要ではない。
膝の外側をより見やすくするため、外側側副靭帯（LCL）の上でプローブを掃引することにした。
以下の動画は、外側側副靭帯と腓骨頭を隔てる繊維の乖離を示しており、損傷部位を正確に特定するためにさらに調査する価値のある所見である。
超音波のプローブを外側側副靭帯に当てると、次のような映像が撮れた：
ご覧のように、LCLの線維は外側顆に付着し、その後、腓骨頭まで伸びている。しかし、このビデオで興味深い所見は、LCLの遠位と上方に見られる体液の貯留です。
この胸水はLCL線維の断裂をはっきりと示している。
腓骨頭のこの部位には、一見すると線維間貯留や液体を示すようなユニークな画像特性があるが、実際には、大腿二頭筋の腓骨頭への付着部の繊維配向（異方性）の特性である可能性がある。活動性の滲出性炎症反応と結論付ける前に、常に臨床症状を考慮し、カラードップラーを調べるべきである。
体液の検出だけでなく、超音波スキャナーには過剰な血流を可視化するツール（ドップラー）も装備されている。
靭帯や腱は無血管構造（内部に微細な血管がない）であるため、LCLに新生血管の兆候があれば、それは炎症の徴候とみなされる。
しかし今回は、図08のようにプローブを動かしてみた。
超音波検査で、大腿二頭筋腱とLCLの間に過剰な血流を見つけました（下のビデオを挿入してください）。
要約すると、上記の所見から、外側側副靭帯遠位部の病変によって引き起こされる炎症反応があると結論づけることができる。
持ち帰りメッセージ
超音波は、非侵襲的で正確かつ安価に筋骨格系を評価できる有用な診断ツールである。
ケーススタディの患者に超音波を使用することで、以下のような疑問に答えることができた：
- 病変の時系列的側面 – 治癒期
- LCLの遠位部分と同様に、障害された構造。
- 病変の程度 – 決定的ではない
- MRIおよび/または外科的診察の必要性-肯定的
- 骨構造の病変 – 徴候なし
- 治癒の段階 – 炎症期
このウェビナーが有益なものであったことを願っています。MSK 診療に適した Clarius HD スキャナーの詳細については、MSK 向けハンドヘルド超音波検査のページをご覧ください。
