Von Greg Fritz, PT, DPT, RMSK

Die Bereiche der orthopädischen Chirurgie und der Physiotherapie sind äußerst umfangreich und verändern sich ständig. Jedes Jahr werden neue diagnostische und therapeutische Ansätze eingeführt und in klinischen Studien und wissenschaftlichen Abhandlungen diskutiert.

Der Ultraschall ist jedoch nach wie vor eine der effektivsten Methoden zur Diagnose und Beurteilung der verschiedenen muskuloskelettalen Strukturen bei einer Läsion.

Dieses fantastische Gerät ermöglicht es Ärzten, innerhalb weniger Minuten eine genaue Diagnose der Grunderkrankung zu stellen, die die Symptome des Patienten verursacht. Es ist nicht-invasiv, sicher, effektiv und erschwinglich.

In diesem Webinar wird die allgemeine Vorgehensweise bei Verletzungen des Bewegungsapparats erörtert und wie der Einsatz von Ultraschall diesen Prozess erleichtern kann.

Wie man eine Differentialdiagnose stellt.

Die Erstellung einer Diagnoseliste ist ein wesentlicher Bestandteil des medizinischen Managements, da sie es den Ärzten ermöglicht, die möglichen Krankheiten, die die Hauptbeschwerden verursachen, einzugrenzen.

Um dies zu vermitteln, gibt es einige gut dokumentierte Schritte, die alle Ärzte befolgen müssen, wenn sie einen Patienten mit einer Verletzung des Bewegungsapparats untersuchen.

Schritt 1. Erfassen Sie die Krankengeschichte des Patienten

Eine gründliche Anamnese des Patienten ist absolut entscheidend, um mit dem Behandlungsplan voranzukommen. Indem er dem Patienten die richtigen Fragen stellt, kann der Arzt viel über die Hauptbeschwerde, die damit verbundenen Symptome und alle anderen medizinischen Bedingungen erfahren.

Die Antworten werden den Arzt auf eine bestimmte Reihe möglicher Diagnosen hinweisen, indem er eine der folgenden Methoden anwendet.

Mustererkennung

Wie der Name schon sagt, beruht die Mustererkennung darauf, dass der Arzt mit Diagnosen und Hauptbeschwerden konfrontiert wird, die es ihm ermöglichen, die bestmögliche Diagnose zu finden, die die Zeichen und Symptome des Patienten erklärt.

Wissenschaftliche Hypothese

Bei diesem Schritt wird eine Frage nach der Wahrscheinlichkeit einer bestimmten Diagnose gestellt.

Sobald der Verdacht auf eine Erkrankung besteht, wird der Arzt versuchen, die Informationen aus der Krankengeschichte des Patienten und die Ergebnisse der körperlichen Untersuchung zusammenzutragen, um zu entscheiden, ob die Diagnose zuverlässig ist.

Schritt 2. Kritisches Denken und Testen

Wenn der Arzt eine Liste von Differentialdiagnosen hat, ist es an der Zeit, diese Liste zu verfeinern. Durch kritisches Denken und die Ergebnisse der körperlichen Untersuchung wird die Liste der Krankheiten eingegrenzt, so dass die Diagnose schnell gestellt werden kann.

In der Physiotherapie werden die Muskelkraft, der Bewegungsumfang der Gelenke und die Integrität der Bänder untersucht.

Schritt 3. Erstellen Sie eine funktionierende Diagnose

Alle oben genannten Schritte zielen darauf ab, eine einzige Frage zu beantworten:

Wie lautet die Arbeitsdiagnose für diesen Patienten?

Um diese Frage zu beantworten, muss der Arzt die notwendigen Daten aus allen Phasen des diagnostischen Ansatzes sammeln. In den meisten Fällen von muskuloskelettalen Beschwerden ist es schwierig, eine Diagnose ohne bildgebende Verfahren und Bluttests zu bestätigen. Aus diesem Grund kann die Anordnung einer bildgebenden Untersuchung eine gute Idee sein, um die Liste der Differentialdiagnosen einzugrenzen.

Aufgrund der oben genannten Vorteile (z. B. Verfügbarkeit, Erschwinglichkeit, Genauigkeit) ist Ultraschall die bei weitem am häufigsten angeordnete bildgebende Untersuchung im Bereich der Physiotherapie.

In den nächsten Abschnitten erfahren Sie, wie Ultraschall uns helfen kann, Verletzungen des Bewegungsapparats mit hoher Präzision zu diagnostizieren.

Hilfreiche Fragen für Differentialdiagnosen bei der Anwendung des Ultraschalls.

Die Durchführung einer Ultraschalluntersuchung zur Eingrenzung von Differentialdiagnosen erfordert Systematik und Organisation sowie das Stellen der richtigen Fragen.

Hier finden Sie einige grundlegende Fragen, die Sie bei der Ultraschalluntersuchung stellen sollten:

• Sind die Bänder oder Sehnen betroffen?
• Ist die Integrität der Knochen erhalten?
• Wie ist der Entzündungsstatus der Läsion?
• Liegt eine Arthritis vor?
• Was ist der Ursprung der Symptomatik?
• Wie setzt der Patient seine Muskeln ein?
• Was ist die Art der Läsion im Ultraschall?
• Heilt die Läsion?

Es würde den Rahmen dieses Webinars sprengen, auf alle möglichen Antworten auf diese Fragen einzugehen. Lassen Sie uns jedoch die Bedeutung der ersten Frage bei der Verwendung von Ultraschall betrachten.

Die Rolle des Ultraschalls bei der Identifizierung von Bänderverletzungen.

Bänder und Sehnen sind wichtige Strukturen zur Stabilisierung des gesamten Bewegungsapparates. Leider sind sie auch anfällig für eine Vielzahl von traumatischen und entzündlichen Zuständen, die ihre Integrität stören und eine Vielzahl von Anzeichen und Symptomen verursachen.

Mit Hilfe des Ultraschalls können Sie überprüfen, ob diese Strukturen beeinträchtigt wurden und wie stark die Störung ist, falls vorhanden.

Wenn ein Patient beispielsweise Anzeichen und Symptome aufweist, die auf ein Problem mit den Bändern oder Sehnen hindeuten, kann uns der Ultraschall zeigen, ob es sich um eine Verstauchung/Zerrung oder einen Riss handelt.

Außerdem können wir das Ausmaß des Risses beurteilen, um festzustellen, ob es sich um einen teilweisen oder vollständigen Riss handelt.

Fallstudie

Eine 45-jährige Frau, die im Skiurlaub in einem kanadischen Ferienort war, stellte sich mit seitlichen Knieschmerzen vor. Als sie nach dem Ursprung ihrer Verletzung gefragt wurde, erklärte sie: „Ich stand in der Warteschlange für den Lift, als ich eine Spitze unter den Skiern erwischte, was zu einem unausgewogenen Sturz mit einem Schnappgefühl im Knie führte.“

Die Patientin verspürte sofort Schmerzen, die sich bei Belastung verschlimmerten, und eine beunruhigende Instabilität, wenn sie auf einem Fuß stand und versuchte, sich zu drehen. Sie gab außerdem an, dass ihre Schmerzen bei der Streckung des Knies am stärksten waren, wobei die Schwellung in der akuten Phase minimal war.

Als sie in der Notaufnahme ankam, wurde eine Röntgenaufnahme angeordnet, die keine Anzeichen einer Verletzung zeigte. Die Frau verließ die Klinik mit einer Streckschiene und einem Rezept für NSAIDs zum Einnehmen.

Vier Wochen nach dem Unfall wurde die Patientin in meine Klinik überwiesen, um ihre Verletzung weiter zu untersuchen. Bei der körperlichen Untersuchung wies die Patientin keine Schwellung oder Verfärbung auf, aber sie war beim Abtasten des Fibulakopfes und des seitlichen Seitenbandes empfindlich.

Bei der manuellen Untersuchung zeigte der Varus-Test ein laxes Endgefühl und löste ein Gefühl der Übelkeit aus. Die Stabilität des Knies war erhalten und die Meniskustests ergaben keinen eindeutigen Befund.

Ultraschall-Einstellungen

Um die im Ultraschall beobachteten Befunde zu verstehen, müssen wir die Anatomie der Kniekapsel verstehen. In der Abbildung unten sehen Sie, dass sich die Gelenkkapsel oberhalb des Oberschenkels und unter dem Quadrizeps erstreckt, was als suprapatellare Tasche bezeichnet wird.

Dieser Bereich ist prädestiniert für einen intraartikulären Erguss, bei dem sich Flüssigkeit in der Gelenkkapsel ansammelt und die gesamte Artikulation aufbläht. Insbesondere die suprapatellare Tasche kann leicht mit Flüssigkeit überlaufen, was ein wichtiges Zeichen ist, das uns auf eine der folgenden Pathologien hinweisen kann:

• Risse des Kreuzbandes
• Meniskusläsionen
• Osteochondrale Läsionen
• Verschlimmerte DJD
• Entzündliche Arthropathien
• Synovitis
• Post-operative Blutungen

Die Bilder unten zeigen den Ultraschallbefund des Patienten in unserer Fallstudie:

Interessanterweise zeigen diese Bilder bei unserem Patienten keinen intraartikulären Erguss, was mehrere mögliche Diagnosen ausschließt (z.B. ACL, Meniskusverletzung und osteochondrale Läsionen).

Als Referenz können Sie die Abbildungen 02 und 03 mit Abbildung 04 vergleichen, die die pathologische Flüssigkeitsansammlung bei einem Patienten mit Knietrauma darstellt.

Diejenigen unter Ihnen, die gute Augen haben, bemerken vielleicht eine kleine Flüssigkeitsansammlung auf dem ersten und zweiten Ultraschallbild. Das ist nur eine physiologische Flüssigkeitsansammlung, die dazu dient, die Reibung zwischen den verschiedenen Komponenten des Gelenks zu erleichtern.

Nachdem die Innenseite des Kniegelenks gründlich untersucht worden war und keine Anzeichen für einen Erguss oder ein Trauma aufwies, war es Zeit für die Inspektion der seitlichen Seite des Gelenks, die mehrere komplexe Strukturen enthält, die anfällig für Verletzungen sind.

Abbildung 05 zeigt die Anatomie der lateralen Seite des Knies, die auch der Stelle entspricht, an der unsere Patientin auf ihre Schmerzen hingewiesen hat.

Diese Seite enthält die folgenden Strukturen:

• Der seitliche Meniskus
• Die Poplitea-Sehne
• Der Bizeps femoris
• Das seitliche Kollateralband

Als ich den Ultraschall auf der lateralen Seite des Knies einsetzte, wurde das folgende Bild erzeugt:

Diese Abbildung zeigt zwar eine gewisse Dunkelheit zwischen der Biceps femoris-Sehne und dem Oberschenkelkopf, aber sie ist nicht so aussagekräftig, um die Diagnose eines Sehnenrisses zu bestätigen.

Um die laterale Seite des Knies besser sehen zu können, entschied ich mich, die Sonde über das laterale Kollateralband (LCL) zu führen.

Das folgende Video zeigt, wie das seitliche Seitenband und der Fibulakopf durch Faserkompromisse voneinander getrennt sind. Dies ist ein Befund, der weitere Untersuchungen wert ist, um die Stelle der Verletzung genau zu lokalisieren.

Indem ich die Ultraschallsonde auf das laterale Seitenband setzte, habe ich das folgende Video aufgenommen:

Wie Sie sehen können, setzen die Fasern des LCL am lateralen Kondylus an und erstrecken sich dann bis zum Fibulakopf. Der interessante Befund in diesem Video ist jedoch die Flüssigkeitsansammlung, die sich distal und oberhalb des LCL befindet.

Dieser Erguss zeigt deutlich, dass die LCL-Fasern gerissen sind.

Diese Region des Fibulakopfes weist einige einzigartige Bildgebungsmerkmale auf, die scheinbar einen interfibrillären Erguss oder Flüssigkeit zeigen können, obwohl es sich in Wirklichkeit um ein Merkmal der Insertionsfaserorientierung (Anisotropie) des Biceps femoris-Ansatzes am Fibulakopf handeln könnte. Man sollte immer die klinische Präsentation berücksichtigen und den Farbdoppler abfragen, bevor man auf eine aktive, ergiebige Entzündungsreaktion schließt.

Neben der Erkennung von Flüssigkeit ist das Ultraschallgerät auch mit einem Gerät (Doppler) ausgestattet, mit dem wir den übermäßigen Blutfluss sichtbar machen können.

Da Bänder und Sehnen avaskuläre Strukturen sind (keine mikroskopisch kleinen Blutgefäße in ihrem Inneren), werden alle Anzeichen einer Neovaskularisierung im LCL als pathognomonisches Zeichen einer Entzündung angesehen.

Dieses Mal habe ich die Sonde jedoch wie in Abbildung 08 gezeigt eingesetzt.

Bei der Ultraschalluntersuchung stellte ich einen übermäßigen Blutfluss zwischen der Biceps femoris-Sehne und dem LCL fest (fügen Sie das Video unten ein), was ein deutliches Zeichen für eine Entzündung ist.

Zusammenfassend lässt sich aus den obigen Befunden schließen, dass es sich um eine Entzündungsreaktion handelt, die durch eine Läsion im distalen Teil des lateralen Kollateralbandes ausgelöst wird.

Botschaft zum Mitnehmen

Ultraschall ist ein nützliches Diagnoseinstrument, das eine nicht-invasive, genaue und kostengünstige Beurteilung des Bewegungsapparats ermöglicht.

Die Verwendung von Ultraschall bei der Patientin in der Fallstudie ermöglichte es uns, die folgenden Fragen zu beantworten:

• Der chronologische Aspekt der Läsion – Heilungsphase
• Die beeinträchtigte Struktur sowie der betroffene Teil – der distale Teil des LCL
• Der Grad der Läsion – nicht schlüssig
• Die Notwendigkeit eines MRT und/oder einer chirurgischen Konsultation – positiv
• Die Beteiligung von knöchernen Strukturen – keine Anzeichen
• Die Phase der Heilung – Entzündungsphase

Ich hoffe, Sie fanden dieses Webinar informativ. Wenn Sie mehr darüber erfahren möchten, welcher Clarius HD-Scanner der richtige für Ihre MSK-Praxis ist, besuchen Sie unsere Seite über tragbare Ultraschallgeräte für MSK.