Par Greg Fritz, PT, DPT, RMSK

Les domaines de la chirurgie orthopédique et de la kinésithérapie sont extrêmement vastes et en constante évolution. Chaque année, de nouvelles approches diagnostiques et thérapeutiques sont adoptées et discutées dans des études cliniques et des articles scientifiques.

Cependant, l’échographie reste l’un des moyens les plus efficaces pour diagnostiquer et évaluer les différentes structures musculo-squelettiques lors d’une lésion.

Cet appareil fantastique permet aux médecins de diagnostiquer avec précision l’affection sous-jacente à l’origine des symptômes du patient en l’espace de quelques minutes. Il est non invasif, sûr, efficace et abordable.

Ce webinaire aborde l’approche générale des lésions musculo-squelettiques et la manière dont l’utilisation des ultrasons peut faciliter ce processus.

Comment établir un diagnostic différentiel.

La création d’une liste de diagnostics est un élément essentiel de la gestion médicale, car elle permet aux médecins de réduire les maladies potentielles à l’origine de la plainte principale.

Pour y remédier, il existe des étapes bien documentées que tous les médecins doivent suivre lorsqu’ils examinent un patient souffrant d’une lésion musculo-squelettique.

Étape 1. Recueillez les antécédents du patient

Il est absolument essentiel de recueillir les antécédents du patient pour progresser dans le plan de prise en charge. En posant les bonnes questions au patient, les médecins peuvent comprendre beaucoup de choses sur la plainte principale, les symptômes associés et toute autre condition médicale.

Les réponses orienteront le médecin vers un ensemble spécifique de diagnostics potentiels, en utilisant l’une des méthodes suivantes.

Reconnaissance des formes

Comme son nom l’indique, la reconnaissance des formes repose sur l’exposition du médecin aux diagnostics et aux plaintes principales, ce qui lui permet de poser le meilleur diagnostic possible pour expliquer les signes et les symptômes du patient.

Hypothèse scientifique

Cette étape consiste à poser une question sur la probabilité d’un certain diagnostic.

Lorsqu’il soupçonne l’existence d’une pathologie, le médecin tente de rassembler les informations tirées des antécédents du patient et des résultats de l’examen physique afin de déterminer si le diagnostic est fiable.

Étape 2. Utilisez le raisonnement critique et les tests

Lorsque le médecin dispose d’une liste de diagnostics différentiels, il est temps de l’affiner. En faisant appel à la pensée critique et aux résultats de l’examen physique, la liste des maladies se réduit, ce qui permet de poser rapidement le diagnostic.

En kinésithérapie, les tests reposent sur l’examen de la force musculaire, de l’amplitude des mouvements articulaires et de l’intégrité des ligaments.

Étape 3. Élaborez un diagnostic fonctionnel

Toutes les étapes ci-dessus visent à répondre à une seule question :

Quel est le diagnostic de travail pour ce patient ?

Pour y répondre, le médecin doit recueillir les données nécessaires à toutes les phases de l’approche diagnostique. Dans la plupart des cas de troubles musculo-squelettiques, il est difficile de confirmer un diagnostic sans examens d’imagerie et de sang. C’est pourquoi il peut être judicieux de demander un examen d’imagerie pour réduire la liste des diagnostics différentiels.

L’échographie est de loin l’examen d’imagerie le plus couramment demandé dans le domaine de la kinésithérapie en raison des avantages cités plus haut (par exemple, disponibilité, prix abordable, précision).

Les sections suivantes expliquent comment les ultrasons peuvent nous aider à diagnostiquer les lésions musculo-squelettiques avec une grande précision.

Questions utiles pour les diagnostics différentiels lors de l’utilisation de l’échographie.

La réalisation d’une échographie pour limiter les diagnostics différentiels nécessite d’être systématique et organisé, ainsi que de poser les bonnes questions.

Voici quelques questions primordiales à poser lors de l’examen échographique du patient :

• Les ligaments ou les tendons sont-ils concernés ?
• L’intégrité des os est-elle préservée ?
• Quel est l’état inflammatoire de la lésion ?
• L’arthrite est-elle en cause ?
• Quelle est l’origine de la symptomatologie ?
• Comment le patient utilise-t-il ses muscles ?
• Quelle est la nature de la lésion à l’échographie ?
• La lésion cicatrise-t-elle ?

L’examen de toutes les réponses possibles à ces questions dépasse le cadre de ce webinaire. Cependant, examinons l’importance de la première question lors de l’utilisation de l’échographie.

Le rôle de l’échographie dans l’identification des lésions ligamentaires.

Les ligaments et les tendons sont des structures importantes qui stabilisent l’ensemble du système musculo-squelettique. Malheureusement, ils sont également sensibles à une variété de conditions traumatiques et inflammatoires qui perturbent leur intégrité et provoquent un large éventail de signes et de symptômes.

En utilisant l’échographie, vous pouvez vérifier s’il y a eu un compromis qui a affecté ces structures et le degré de perturbation, s’il y en a un.

Par exemple, si un patient présente des signes et des symptômes qui suggèrent un problème au niveau des ligaments ou des tendons, l’échographie peut nous indiquer s’il s’agit d’une entorse ou d’une déchirure.

En outre, nous pouvons évaluer le degré de cette déchirure pour déterminer si elle est partielle ou complète.

Étude de cas

Une femme de 45 ans qui passait des vacances au ski dans une station canadienne s’est présentée avec une douleur latérale au genou. Interrogée sur l’origine de sa blessure, elle a déclaré : « Je faisais la queue pour le remonte-pente quand j’ai pris une pointe sous les skis devant moi, ce qui a entraîné une chute déséquilibrée associée à une sensation de craquement dans le genou. »

La patiente a ressenti une douleur immédiate, exacerbée par la mise en charge, et une instabilité inquiétante lorsqu’elle se tenait sur un pied et essayait de se tourner. Elle a également déclaré que sa douleur était maximale lors de l’extension du genou, avec un gonflement minimal pendant la phase aiguë.

À son arrivée au service des urgences, une radiographie est demandée, qui ne révèle aucun signe de blessure. La femme est repartie avec une attelle d’extension et une prescription orale d’AINS.

Quatre semaines après l’accident, la patiente a été adressée à ma clinique pour une évaluation plus approfondie de sa blessure. À l’examen physique, la patiente ne présentait pas de gonflement ni de décoloration, mais elle était sensible à la palpation de la tête du péroné et du ligament collatéral latéral.

Lors des tests manuels, le test du varus a montré une laxité de l’extrémité et a déclenché une sensation de nausée. La stabilité du genou a été préservée et les tests méniscaux n’ont pas donné de résultats concluants.

Réglages de l’échographie

Pour comprendre les résultats observés à l’échographie, il faut comprendre l’anatomie de la capsule du genou. Dans la figure ci-dessous, vous pouvez voir que la capsule articulaire s’étend au-dessus du fémur et sous le quadriceps, ce que l’on appelle la poche suprapatellaire.

Cette zone est prédisposée à l’épanchement intra-articulaire, où le liquide s’accumule à l’intérieur de la capsule articulaire, provoquant le gonflement de toute l’articulation. Plus précisément, la poche suprapatellaire peut facilement s’épancher, ce qui est un signe important qui peut nous orienter vers l’une des pathologies suivantes :

• Déchirures du ligament croisé
• Lésions méniscales
• Lésions ostéochondrales
• DJD aggravé
• Arthropathies inflammatoires
• Synovite
• Saignement post-opératoire

Les images ci-dessous montrent les résultats de l’échographie de la patiente de notre étude de cas :

Il est intéressant de noter que ces images ne montrent pas d’épanchement intra-articulaire chez notre patient, ce qui élimine plusieurs diagnostics potentiels (par exemple, LCA, lésion méniscale et lésions ostéochondrales).

À titre de référence, vous pouvez comparer les figures 02 et 03 à la figure 04, qui représente l’accumulation pathologique de liquide chez un patient ayant subi un traumatisme au genou.

Pour ceux d’entre vous qui ont de bons yeux, vous remarquerez peut-être une petite accumulation de liquide dans les première et deuxième images échographiques. Il s’agit simplement d’une accumulation physiologique de liquide qui existe pour faciliter le frottement entre les différents composants de l’articulation.

Une fois que l’aspect interne de l’articulation du genou a été minutieusement examiné et n’a montré aucun signe d’épanchement ou de traumatisme, il était temps d’inspecter l’aspect latéral de l’articulation, qui contient plusieurs structures complexes susceptibles d’être blessées.

La figure 05 montre l’anatomie de la face latérale du genou, qui correspond également à l’endroit où notre patiente a signalé sa douleur.

Cette face contient les structures suivantes :

• Le ménisque latéral
• Le tendon poplité
• Le biceps fémoral
• Le ligament collatéral latéral

Lorsque j’ai utilisé l’échographie sur l’aspect latéral du genou, l’image suivante a été générée :

Bien que cette figure montre une certaine obscurité entre le tendon du biceps fémoral et la tête fémorale, elle n’est pas suffisamment significative pour confirmer le diagnostic de déchirure du tendon.

Pour mieux visualiser le côté latéral du genou, j’ai décidé de balayer la sonde au-dessus du ligament collatéral latéral (LCL).

La vidéo suivante montre le compromis de fibres qui sépare le ligament collatéral latéral et la tête du péroné, ce qui mérite un examen plus approfondi pour localiser précisément le site de la lésion.

En plaçant la sonde de l’échographe sur le ligament collatéral latéral, j’ai capturé la vidéo suivante :

Comme vous pouvez le voir, les fibres du LCL s’attachent au condyle latéral et s’étendent ensuite jusqu’à la tête du péroné. Cependant, ce qui est intéressant dans cette vidéo, c’est l’accumulation de liquide dans la partie distale et au-dessus du LCL.

Cet épanchement montre clairement des déchirures des fibres du LCL.

Cette région de la tête du péroné présente des caractéristiques d’imagerie uniques qui peuvent apparemment démontrer un épanchement ou un liquide interfibrillaire, alors qu’il peut s’agir en fait d’une caractéristique de l’orientation des fibres d’insertion (anisotropie) de l’attachement du biceps fémoral à la tête du péroné. Il faut toujours tenir compte de la présentation clinique et interroger le doppler couleur avant de conclure qu’il s’agit d’une réponse inflammatoire active et effusive.

Outre la détection des fluides, l’échographe est également équipé d’un outil (doppler) qui permet de visualiser l’excès de flux sanguin.

Les ligaments et les tendons étant des structures avasculaires (pas de vaisseaux sanguins microscopiques à l’intérieur), tout signe de néovascularisation dans le LCL sera considéré comme un signe pathognomonique d’inflammation.

Cette fois-ci, cependant, j’ai fait fonctionner la sonde comme indiqué dans la figure 08.

Lors de l’échographie, j’ai constaté un excès de flux sanguin entre le tendon du biceps fémoral et le LCL (insérer la vidéo ci-dessous), ce qui est un signe évident d’inflammation.

En résumé, les résultats ci-dessus nous permettent de conclure qu’il existe une réaction inflammatoire déclenchée par une lésion dans la partie distale du ligament collatéral latéral.

Message à emporter

L’échographie est un outil de diagnostic utile qui permet une évaluation non invasive, précise et abordable du système musculo-squelettique.

L’utilisation de l’échographie pour le patient de l’étude de cas nous a permis de répondre aux questions suivantes :

• L’aspect chronologique de la lésion – phase de cicatrisation
• La structure compromise ainsi que la partie affectée – la partie distale du LCL
• Le degré de la lésion – non concluant
• Nécessité d’une IRM et/ou d’une consultation chirurgicale – positive
• L’atteinte des structures osseuses – aucun signe
• La phase de guérison – phase inflammatoire

Nous espérons que vous avez trouvé ce webinaire instructif. Pour en savoir plus sur le scanner Clarius HD qui convient à votre cabinet de médecine nucléaire, visitez notre page sur l’échographie portable pour la médecine nucléaire.