超音波ガイド下疼痛処置に関する最近のウェビナーで、著名な疼痛管理の専門家であるデイビッド・ローゼンブルム医師が、慢性疼痛を治療するための実践的な方法を紹介した。具体的な症例に焦点を当て、ローゼンブラム博士は超音波ガイドを用いた脊柱起立筋神経ブロックの方法を順を追って説明した。

ローゼンブルム博士の詳細なコツを読み、クラリアス教室のビデオチュートリアルで、脊髄起立筋ブロックをクリニックで患者の一人に施行している様子をご覧ください。

ケーススタディ背中上部に6週間の痛みを抱える62歳男性患者の治療

「患者には過去に内科的な手術歴はなかった。痛みは菱形筋の深部に限局していた。肋骨に沿って側方と前方に若干の放散を感じた。両側の傍脊柱にトリガーポイントがあった。痛みを和らげるため、脊柱起立筋平面ブロックを行った。

上の画像に描かれているように、脊柱起立筋平面は脊柱起立筋を形成する3つの筋肉、肋間筋、最長筋、脊柱起立筋の下にある。これらは棘突起から肋骨に向かい、背骨を安定させている。

背骨全体を上下しているのがわかるだろう。だから、このブロックは胸椎レベルでも腰椎レベルでもできるんだ。

脊柱起立筋平面は通常、棘突起から2センチ離れている。頭蓋から頭蓋へ、あるいは頭蓋から頭蓋へ針を刺すことができる。患者さんや治療内容によって異なります。横突起に接触させてから、ハイドロダイセクションのために1～2MLを注射し、正しい平面にいることを確認してから、残りの薬剤を注射します。上の画像は、私がこの手技のために超音波プローブをどのように配置するかを示しています。

注：病院で手術のための麻酔をする場合、良好な広がりとカバー力を得るために20～30MLを使うかもしれません。ペインオフィスであれば、手術レベルの麻酔は必要ないので、もっと少ない量で、もっと希釈した薬を使うことになる。

ブロックのための解剖学の復習

脊柱起立筋平板神経ブロックは、傍脊椎ブロックよりもリスクの少ない手技なので、ブロックの経験が少ない方には最適なブロックです。

作用機序についてはいくつかの異なる説がある。ひとつは、局所麻酔薬の傍脊椎腔への前方拡散で、これは理にかなっている。筋骨格系の痛みにもかなり効く可能性があります。

上の画像は胸椎を軸方向に切ったもので、肋骨の直前、つまりもっと外側、これらの筋肉の下に横突起があるのがわかると思います。ここがターゲットとなる部位で、下の画像でピンク色にハイライトされている部分が、薬がどのように広がっていくかを示しています。ここには写っていませんが、傍脊椎腔の少し前方まで行く場合もあります。

椎間関節神経ブロックは非常に有用である。基本的に解剖学的には、胸椎を上下に走るくさび形の柱です。腰椎や頸椎レベルとは異なり、この領域は連続しているため、T4傍椎骨神経ブロックを行うと、T2やT6まで広がることになります。硬膜外麻酔のようなものです。硬膜外麻酔のようなものです。

肋骨を複数骨折している患者さんには、傍脊椎神経ブロックを1回行うだけで、カテーテルを留置することもできます。傍脊椎腔に入ると、抵抗がなくなることがあります。もちろん、血液や髄液、あるいは空気を吸引してください。そのようなことがないことを祈る。それから注射をする。

上の画像はソナービジョンによるブロックの様子です。このビデオに写っている星が、傍脊椎神経ブロックのターゲットです。このビデオはクラリアスL7 HDで撮影しました。肺が動いているのがわかります。胸膜が動いているのがわかります。三角形のスペースが傍脊椎腔です。

胸椎横突起が見えますが、これは高いところか低いところをスキャンすれば、画面の外に出ることができます。私の針が外側から内側に向かっているのがわかるだろう。ターゲットはこっち。胸膜、薄板、棘突起は、見通しをよくするためにラベルを付けてあります。

私は25ゲージの3.5インチの針を使っています。見えにくいですが、患者にとって痛みが少ないので使っています。私はそれを見ることができ、とても快適です。エコー源性の針を使えば、もっとよく見えますよ。ESPブロックのターゲットは横突起です。

症例デモビデオ脊柱起立筋ブロック

次のビデオで、私のオフィスでリアルタイムで撮影されたブロックをご覧ください。この患者は腰に痛みがあった。私たちが行ったのは腰のトリガーポイントです。また、脊柱起立筋に麻酔をかけ、平面に入ることで痛みを和らげました。肋骨下部の左側の傍椎間腔から脇腹にかけての痛みを緩和するために、局所麻酔薬を肋間にも注入しました。

ビデオでは、中周波プローブであるClarius L7 HD Linear scannerを使っています。棘突起、薄板、横突起を側面から見るのに使っています。横突起と上関節突起が見えますね。25ゲージの針を刺す前に、患者に少し蒸気冷却スプレーをします。患者はスリムです。

腰痛以外にも、脊柱起立筋神経ブロックは、腎疝痛の急性期治療、肋骨骨折、胸部チューブの挿入、胸郭の帯状疱疹の痛みなど、基本的にあらゆる病気に有効です」。

ウェビナーで、より実践的なパンデミック対策について学ぶ

ローゼンブルム博士からさらに実践的なヒントを学びたい方は、ご都合に合わせてウェビナー全編をご覧ください。または、後頭神経ブロックと 臀部腱注射を安全に行うために超音波ガイドを使用する方法についての彼の新しいクラリアス教室ビデオチュートリアルの他の2つをご覧ください。

ローゼンブラム博士は、ニューヨークのマイモニデス・メディカル・センターの疼痛管理部長。多くの教育者であり、Pain ExamPodcastを主催し、Pain Exam Board Reviewを作成し、3,000人以上の疼痛管理専門医の資格取得を支援している。ローゼンブラム博士のプログラム「Private Ultrasound Instruction for Regional Anesthesia & Pain Management（局所麻酔と疼痛管理のためのプライベート超音波指導）」は、現在、Pain Examのウェブサイトで入手可能です。

注射のガイドにクラリアス HD がどのように使用されているかについては、疼痛管理のためのワイヤレス超音波のページをご覧ください。また、超音波の専門家によるデモのご予約も承っております。