ニューヨークのマイモニデス・メディカル・センターの疼痛管理部長であるデイビッド・ローゼンブルム医師が、最近クラリアス主催のライブ・ウェビナーで3つの疼痛管理法を実演した。ローゼンブルム医師がどのように股関節痛の患者を治療したかをビデオでご覧ください。また、米国でどのCPTコードを使用すれば払い戻しが可能かについてのガイダンスを含む、ウェビナー全編の録画もご覧ください。

症例2： 大転子滑液包を覆う股関節 痛

患者背景

67歳女性が右臀部痛で受診した。糖尿病と高血圧の既往があり、過去に盲腸の手術を受けている。診察では、股関節を屈曲させた状態で内旋・外旋させると軽度の痛みがあった。大転子滑液包の上に著明な圧痛があった。滑液包注射は迷路のように感じることがある。

股関節解剖学のレビュー

まずは解剖学的なおさらいから。大転子の横に滑液包があります。まず、大殿筋腱の挿入点、股関節外旋筋があります。坐骨神経、L4/L5の神経根、仙骨の前方から後方にかけての神経根があります。仙骨の神経根はすべて坐骨神経を形成しています。梨状筋と坐骨神経との関係は、梨状筋症候群やハムストリングスにとって非常に重要です。ハムストリングスの腱鞘炎の患者さんが坐骨神経痛の患者さんのように見えることがあります。このような場合、超音波は針を導くだけでなく、病態を特定するのにも役立ちます。

股関節注射の前方アプローチ

一般的に、超音波を使った股関節注射といえば、私は前方からのアプローチを好みます。より表在的で、大腿動脈神経や静脈が見えるので、それらを避けることができるからです。痛みも少ないと思います。後方アプローチは、CRMやレントゲンを使用する場合や、肥満の患者さんで超音波を使用するのに抵抗がある場合に使用します。

L7高周波スキャナーを使うと解像度が非常に良いので、11cmまで見ることができます。通常、深さは6cm以下で、大きな患者さんでは7cmくらいでしょうか。

超音波の位置は通常どのようにすればよいのでしょうか。大腿骨頚部のラインに入り、骨頭を描出するために、必ずしも横方向ではなく、斜め方向で観察します。重要なのは、股関節の上に腸腰筋と腱がある状態で、頸部と骨頭を見ることです。

他の多くの関節と違って、股関節の場合はハイパー・ルーズ・スペースを狙うわけではありません。ビデオでお見せしたように、実際には骨頭を狙いますが、骨頭があると関節へのアクセスが妨げられるからです。

ローゼンブルム医師が超音波ガイド下で股関節注射を行う様子をビデオでご覧ください。ローゼンブルム医師は、蒸気冷却スプレーで皮膚を麻酔し、痛みの少ない25ゲージの3.5インチの最終針を使用します。

股関節痛の治療先を決めるにあたって

多くの場合、患者は大転子や股関節の病態とともに、仙腸関節の病態に関連した症状を呈する。大転子への注射と股関節への注射のどちらを選択するかは、来院時に患者がどちらの方が圧痛が強いかによって決まる。股関節の痛みが鼠径部に放散することもある。また、痛みが膝に向かって放散することもある。坐骨神経痛は股関節の痛みとよく伴います。これらの症候群は重複しています。

診断を下すには、SI関節や股関節に診断用の注射を打ち、良くなるかどうかを見るしかないこともある。この場合、介入は診断になります。股関節にリドカインを注射するだけで、患者さんが驚くほど良くなることもあります。

Rosenblum医師はClarius L7高周波ハンドヘルド超音波スキャナーを診療に使用しており、超音波ガイド下疼痛管理手技の浅いものから深いものまで全てに効果があるという。彼は2017年からClariusのユーザーである。

多くの教育者であるローゼンブラム博士は、Pain Exam Podcastを主催し、Pain Exam Board Reviewを作成し、3,000人以上の疼痛管理専門医の資格取得を支援してきました。今後のCME認定疼痛管理コースについては、Pain Examのウェブサイトをご覧ください。

ローゼンブラム医師の話に興味がありますか？足底筋膜炎についての症例はこちらでご覧いただけます。

クラリアスHDの利点の詳細については、疼痛管理のためのワイヤレス超音波のページをご覧いただくか、ガイド下注射のベストプラクティスを探るRosenblum博士のウェビナーの全録画をご覧ください。