ニューヨークのマイモニデス・メディカル・センターの疼痛管理部長であるDavid Rosenblum医師は最近、Clarius主催のウェビナーで3つの疼痛管理法を実演した。この投稿では、ローゼンブルム博士が神経ブロックを使用して慢性膝痛の患者を治療する方法を紹介します。詳細については、米国での償還に使用するCPTコードに関するガイダンスを含む、ウェビナー全編の録画をご覧ください。

症例3：慢性膝関節痛に対する超音波ガイド下注射

私が痛みの診療を始めたとき、診察室で超音波を使うことに他の痛みの専門医から抵抗がありました。それで何をするつもりなのかと。私の答えは、超音波でほとんど何でも治療するというものでした。

私は患者により良い結果をもたらし、多くの場合、超音波検査の請求ができるようになりました。超音波検査は私の診療に新たな一面を加えました。

膝の注射は、多くの医師がブラインドで行うように教えられている。超音波を使い始めた医師にとっては簡単な手技です。結果の質は飛躍的に向上します。

患者背景

73歳の患者が両側の慢性膝痛を訴えている。すでにステロイドとビスコサプリメントを試したが、膝の注射について尋ねられた。冠動脈疾患とCOPDを患っている。

過去に右関節鏡視下半月板切除術の手術歴があります。術後に関節炎が残ることはよくあることである。膝痛があり、膝の検査では両側屈曲でクレピタスを認める。関節内側に圧痛もあり、ドロワー徴候は陰性です。整形外科医は人工関節置換術を勧めているが、患者は別の方法を希望している。

私のペインクリニックでは、ステロイドやビスコサプリメントに代わる典型的な方法として、僧帽神経ブロックがあります。伏在神経ブロックは数え切れないほど行ってきた。PRPや間葉系間質細胞、骨髄吸引もやったし、伏在神経や生神経にワイヤーをかける神経調節もやった。これらは一時的あるいは永久的に埋め込むことができます。

まず、膝の解剖学的構造について説明する。

下図で注目すべきは、坐骨神経、脛骨神経、総腓骨神経である。膝に関連するものとしては、膝窩下枝という伏在神経があり、神経ブロック、凍結療法、病変部位の切除、神経調節による神経痛の治療が可能です。

iPACKブロックと呼ばれるものもあります。これは超音波下で行う神経ブロックで、脛骨神経と動脈と実際の膝関節後嚢の間に針を刺します。これは膝関節後嚢の痛みに対して非常に効果的な治療法です。

目隠しを外して手続きを簡素化

下の画像では、膝蓋腱と脛骨がはっきりと見える。大腿骨は北にある。斜線を見るとACLを指しています。これは膝前面の超音波検査、または膝前面の右矢状面図であり、ACLが見えるのはこのためです。

超音波ガイドの下で、注射はさまざまな方法で簡単に行うことができる。膝を曲げて、患者さんが座っている状態で、横向きで注射することもできます。あるいは、足をまっすぐ伸ばして、上から注射することもできます。

下のビデオでは、私は平面の外から入っています。超音波を使って骨との接触を避け、患者に不必要な痛みを与えないようにしている。解剖学的構造を見つけた後、針を挿入します。この古いビデオでわかるように、私は針の軌跡全体を見ることができます。

精巣神経ブロック – 黒帯の手技

僧帽神経ブロックと肩甲上神経ブロックは、5、6年前に私の診療を大きく変えたブロックです。これらのブロックを行うには超音波の経験が必要ですが、結果は否定できません。

他の治療法が効かず、何年も苦しんでいた患者さんが、脳神経ブロックで驚くほど楽になるのを見てきました。たった1回の注射で、7年間も苦しんでいた痛みを永久に解消した患者もいます。

人工膝関節置換術後に痛みを訴える患者さんには、伏在神経ブロック以外には何も提供できない時期がありました。その後、私は膝窩神経ブロックを試してみたのですが、標準的な方法ではありませんでしたが、結果は一夜にして変わりました。私のところに戻ってきた患者さんたちは、もう膝の痛みを訴えることはなくなりました。

膝窩神経は膝を支配する神経群である。これらは膝を支配する神経群です。神経ブロックの場所と適切な方法を知っていれば、疼痛を大幅に緩和することができます。注意：下外側生殖器神経をターゲットにすると、”足が下がる “原因になるのでやめましょう。このブロックはレントゲンでも超音波でも効果的に行えますが、私は超音波の方が簡単だと感じています。解剖学を復習しましょう。

AP生殖器解剖のX線写真

このX線画像は、脛骨神経から来る上内側生殖器神経を示している。大腿骨遠位端の内側上顆を通過しています。また、総腓骨神経から下内側生殖腺神経枝と上大静脈神経枝が来ています。

側性器解剖学

上の側面図では、神経が血管とともに関節に向かって走っているのがわかる。上内側と下内側がある。

従来は、上のレントゲンの青い点がターゲットでした。APビューから入り、側方ビューをチェックする。膝蓋骨の上にある中間広筋の枝が4番目のターゲットになります。ほとんどの人はもう使っていませんが、膝蓋骨下の痛みには有効です。

上に、改訂された推奨事項のダイヤモンドマークをつけた。今では多くの医師が、そこでブロックを行うことを推奨しています。超音波で神経を追跡し、新しい推奨を確認することができました。神経はより表層にあり、プローブとターゲットの間に軟部組織が少ないので、ブロックがやりやすいのです。

上の超音波画像では、プローブを長手方向に向けて内側から当てると、大腿骨の軸と上顆が描出される。右の点が見え、神経の隣に動脈があることがわかります。これは非常に鮮明な画像です。神経は必ずしも円形ではなく、楕円形であったり、長かったりします。神経はいつもと違う方向を向きます。大きく見えたり、小さく見えたり、長く見えたりします。動脈の見た目も様々です。

この超音波画像はアーリアシートを示している。プローブを水平にしたため、動脈が少し違って見える。神経は隣接する構造で、私がポインターを白線の端に置いたところです。本当にとても小さい。一般的なルールでは、これらの神経は血管に沿って走っているので、1～2ミリ以内に注射すれば、痛み止めがこの近辺に広がって患者を安心させることができます。

超音波ガイドによって注射がより正確になるため、多くの量を必要としません。また、患者の苦痛も少なくなります。歴史的には、このような処置はCアームや透視下で行われていました。手技の痛みを避けるために患者に鎮静剤を投与することもありました。現在では超音波があります。下の図は、上外側生殖神経の横断面図です。このような鮮明な画像は、より正確な注射を行うのに役立ち、リスクと不快感の両方を軽減します。

ハンドヘルド超音波を用いた生殖腺神経ブロック手技の促進

私は診療にクラリアスL7 HD高周波ハンドヘルド超音波を使用していますが、これは浅部でも深部でも、超音波ガイド下疼痛管理手技のすべてに有効です。

ローゼンブルム医師が生殖器神経ブロックを実際に行っている様子を以下のビデオでご覧ください。

多くの教育者であるローゼンブラム博士は、Pain Exam Podcastを主催し、Pain Exam Board Reviewを作成し、3,000人以上の疼痛管理専門医の資格取得を支援してきました。今後のCME認定疼痛管理コースについては、Pain Examのウェブサイトをご覧ください。

ローゼンブラム博士の話に興味がありますか？足底筋膜炎と 股関節痛についての症例はこちらでご覧いただけます。

クラリアスHDの利点の詳細については、疼痛管理のためのワイヤレス超音波のページをご覧いただくか、ガイド下注射のベストプラクティスを探るRosenblum博士のウェビナーの全録画をご覧ください。