フロリダ州のAndrews Institute Ambulatory Surgery Centerのメディカル・ディレクター兼麻酔部長であるGregory Hickman医師が、Clarius主催のウェビナー「The Mobile RA: Using Handheld Ultrasound to Guide PEC and Supraclavicular Blocks Plus Intra-Articular Injections」において、超音波ガイド下注射を行う際の極意を披露した。
ウェビナー全編の録画をご都合に合わせてご覧ください。または、ヒックマン医師による膝関節内注射のベストプラクティスをお読みください。
膝関節内注射の適応症
「これは手術室で行う注射です。私たちの膝関節鏡手術はほとんどすべて全身麻酔で行われるので、導入後すぐに膝の注射をすることができ、患者さんが準備体操をしてドレープをかけ、外科医が手術を開始するまでに効果を発揮する時間があります。
デブリードマン、半月板切除術、半月板修復術、軟骨形成術、微小骨折などを行う膝関節鏡検査で使用している。
膝の関節内注射には多くの利点がある
これはリスクの低い治療法でありながら、実に高い効果が期待でき、私たちは長年にわたって素晴らしい結果を見てきました。私たちは、この注射とマルチモーダル・アプローチを組み合わせています：
- PACUでの術後麻薬の使用量を減らすことができる、
- オピオイドによる複数の副作用を減少させる、
- PACUの時間が短縮される、
- ASCのスループットを向上
- 患者の満足度を高める
神経系のさまざまな部位に作用し、麻薬の使用を減らすマルチモーダル・アプローチ
以下は代表的な投与量である。
- 術前：アセトアミノフェン1グラム
- 全身麻酔で：
- ケトロラク 30ミリグラム
- ケタミン 15ミリグラム
- フェンタニル 2 cc
- 抗炎症作用のため：デキサメタゾン4～8ミリグラムの関節内注射
タイレノールは脳の中枢に作用する。ケタミンは脊髄の後外側角に作用する。デキサメタゾンとケトロラクのコンボは抗炎症薬として働く。このように、マルチモーダル・アプローチによって、神経系のさまざまな部分に働きかけ、痛みが脳に到達するのを防いでいるのです。発表されている理論では、神経系のさまざまな部分の発火を防ぎ、脊髄が並ばないようにすれば、回復室での麻薬の必要性を大幅に減らすことができる。実際、私たちにとっても、患者さんにとっても、うまくいっています。
オピオイド受容体は末梢神経にあり、膝関節で働く
私たちは、オピオイドがミュー、カッパ、デルタ、シグマの受容体に作用することを知っている。オピオイド受容体が末梢神経にあることもわかっています。ですから、オピオイドを膝や関節に投与することで、末梢神経に作用することになるのです。
膝の関節内注射の場合、私は通常30ccのブピバカインを使い、主に10ミリグラムのモルヒネを使用する。数年前、モルヒネの入手が困難になりました。そこでメペリジンに切り替え、100ミリグラムを使用しています。メペリジンは化学構造を見ると、実は局所麻酔薬とよく似ている。メペリジンには局所麻酔効果もあるという説もある。
ブピバカインの場合、以前はいつもエピネフリンと一緒に使っていました。ここ2、3年はエピネフリン入りのブピバカインを入手するのが難しくなりました。ですから、今はエピネフリンなしでプレーンを使っています。どちらかを使っています。私はエピネフリンが好きですが、手に入らなければプレーンなブピバカインを使うだけです。
低リスクで優れた結果が得られる手術です。
ここ25年ほどで、私は膝関節鏡視下手術の関節内注射を3万回近く行ってきました。基本的に感染症もなく、出血の問題もなく、局所麻酔薬の毒性もありません。リスクの少ない手技です。
私たちの膝関節鏡視下手術では、軟骨溶解や軟骨に問題が生じたことはありません。局所麻酔薬に長時間さらされることがないからです。
上の画像で膝蓋骨を見ると、膝蓋骨の外側、上外側の点の部分に注射をしています。
この図を見ると、大腿四頭筋腱のすぐ下、大腿骨と大腿骨の間の膝蓋上窪みに来ている。この部分に注射をすると（3-4A）、その局所が関節のすみずみまで広がっていきます。半月板や脂肪パッド、ACLやPCLにも行き渡ります。だから、手術が始まるまでの約10～15分間、関節全体によく行き渡るんだ。
上の超音波画像では、膝蓋上窩が見えます。大腿骨、大腿骨脂肪パッドがあり、そのすぐ上に、注入したい凹みがあります。注射をすると、この部分はあまり動きません。すべてのローカルは、関節にきれいにダウンします。
大腿骨のすぐ上、つまり膝蓋骨のすぐ近位にある小さなスペースについて、別の写真で説明しよう。
もう一つ見てください。この本当に小さな膝蓋上窪みに針を刺そうとしているのがわかります。外側から入っていきます。
関節内注射のビデオ・デモンストレーション
次のビデオでは、私がプローブに対して平行に横から入ってきているのがわかるだろう。プローブが使いやすいことがお分かりいただけると思います。iPadの画面の右側から針が入ってくるのがよく見えるはずです。局所のオープンスペースは見えません。30cc注入しましたが、まったく開きませんでした。だから、関節にしっかり入ったことがわかる。
大きな可能性のあるスペースで、関節に流れ込む良いアクセスポイントがある。もし大きな滲出液があれば、膝蓋上窩は大きく開いているでしょう。
低リスクで成功し、人気が高まっている手術！
これは、超音波ガイド下で行えば痛みを感じないため、覚醒している患者にも行える処置である。やみくもに膝に注射すると、関節を探そうとして膝蓋骨をこすったり、大腿骨にぶつかったりして、私たちも患者さんも大変な思いをすることになります。超音波であれば、痛みもなく滑り込むことができるので満足です。
私はこの注射を長い間やっていて、2000年か2001年にASRAで論文を発表した。私の成功を分かち合うことで、この処置が普及し続けることを願っています。私の回復期の看護師たちは、回復とともに大きな改善を実感しています。彼らが言ってくれるから、効果があるのがわかるんだ」。
ヒックマン医師によるクラリアスHDの使用方法
人気の高い超音波ガイド下局所麻酔教育サイト、blockjocks.comの共同設立者として、Hickman医師は世界中の臨床医に技術を教えることに精通している。彼は2016年にClariusハンドヘルド超音波を初めて導入して以来使用している。現在、大腿骨ブロックや内転筋管ブロックを含む神経ブロックのガイドにClarius L7 HDを使用している。
Clariusの気に入っている点は、機動性です。「PTに行く必要がある場合、私たちは多くの持続カテーテルを使用していますが、ポータブル超音波があるのは素晴らしいことです。理学療法中の患者にカテーテルを留置しているのですが、その患者の状態が思わしくない場合、私たちが行ってカテーテルの位置を確認することができます。とても簡単です。カテーテルから局所を注入して、神経の周りの広がりを確認するだけです。iPadとプローブを手に、歩いてチェックに行くのはとても簡単です。本当に迅速で簡単です」。
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