Le Dr Gregory Hickman, directeur médical et directeur de l’anesthésie au Andrews Institute Ambulatory Surgery Center en Floride, a récemment partagé ses meilleurs conseils pour réaliser des injections guidées par ultrasons lors d’un webinaire organisé par Clarius, The Mobile RA : Using Handheld Ultrasound to Guide PEC and Supraclavicular Blocks Plus Intra-Articular Injections (L’AR mobile : utilisation d’ultrasons portatifs pour guider les blocs PEC et supraclaviculaires et les injections intra-articulaires).

Regardez l’enregistrement de l’intégralité du webinaire à votre convenance. Ou pour un bref résumé, lisez les meilleures pratiques suivantes du Dr. Hickman pour réaliser une injection intra-articulaire du genou.

Indications pour l’injection intra-articulaire du genou

« Il s’agit d’une injection que je fais en salle d’opération. Presque toutes nos arthroscopies du genou sont pratiquées sous anesthésie générale. Nous pouvons donc faire une injection dans le genou juste après l’induction, et elle a le temps d’agir le temps que le patient soit préparé et drapé et que le chirurgien commence à travailler.

Nous les utilisons pour les arthroscopies du genou avec débridement, méniscectomie et réparation du ménisque, chondroplastie et microfractures.

Les injections intra-articulaires du genou présentent de nombreux avantages

Il s’agit d’une procédure à faible risque qui donne de très bons résultats depuis de nombreuses années. Nous combinons cette injection avec une approche multimodale parce qu’elle :

• Diminue l’utilisation de narcotiques postopératoires dans l’unité de soins intensifs,
• Diminue les effets secondaires multiples des opioïdes,
• Diminue le temps passé en unité de soins intensifs,
• Augmente le débit de l’ASC, et
• Augmente la satisfaction de nos patients.

Cette approche multimodale touche différentes parties du système nerveux et réduit la consommation de stupéfiants

Voici quelques-unes de nos doses typiques.

• En préopératoire : un gramme d’acétaminophène
• Sous anesthésie générale :
  • Kétorolac 30 milligrammes
  • Kétamine 15 milligrammes
  • Fentanyl 2 cc
• Pour des effets anti-inflammatoires : 4 à 8 milligrammes de dexaméthasone en injection intra-articulaire.

Le Tylenol agit au niveau central du cerveau. La kétamine agit dans la corne latérale postérieure de la moelle épinière. Notre combinaison de dexaméthasone et de kétorolac agit comme anti-inflammatoire. Ainsi, avec une approche multimodale, nous touchons différentes parties du système nerveux pour empêcher la douleur d’atteindre le cerveau. La théorie publiée est que si nous empêchons différentes parties du système nerveux de se déclencher et que nous empêchons la colonne vertébrale de s’aligner, nous pouvons alors réduire considérablement nos besoins en narcotiques dans la salle de réveil. En pratique, cela fonctionne bien pour nous et nos patients.

Les récepteurs opioïdes se trouvent sur les nerfs périphériques et agissent dans l’articulation du genou

Nous savons que les opioïdes agissent sur les récepteurs mu, kappa, delta et sigma. Nous savons également que les récepteurs opioïdes se trouvent sur les nerfs périphériques. Ainsi, lorsque nous l’appliquons dans le genou, dans l’articulation, il agit en fait à la périphérie.

Pour une injection intra-articulaire du genou, j’utilise habituellement 30 cc de bupivacaïne et principalement 10 milligrammes de morphine. Il y a quelques années, nous avons eu des difficultés à obtenir de la morphine. Je suis donc passé à la mépéridine et j’utilise 100 milligrammes. Si vous examinez la structure chimique de la mépéridine, vous constaterez qu’elle est assez similaire aux anesthésiques locaux. Certains pensent qu’elle pourrait également avoir un effet anesthésique local.

Avec la bupivacaïne, nous avions l’habitude de toujours utiliser l’épinéphrine. Depuis quelques années, nous avons des difficultés à obtenir de la bupivacaïne avec de l’épinéphrine. Nous l’utilisons donc sans épinéphrine. Nous utilisons l’un ou l’autre. J’aime l’épinéphrine, mais si nous ne pouvons pas l’obtenir, nous utilisons la bupivacaïne pure.

Il s’agit d’une procédure à faible risque qui donne d’excellents résultats

Au cours des 25 dernières années, j’ai réalisé près de 30 000 injections intra-articulaires lors d’arthroscopies du genou. Nous n’avons constaté aucune infection, aucun problème de saignement et aucune toxicité de l’anesthésique local. C’est une procédure à faible risque.

Nous n’avons jamais eu de problèmes de chondrolyse ou de cartilage lors de nos arthroscopies du genou. Ce n’est pas un problème parce qu’il n’y a pas d’exposition prolongée à l’anesthésique local.

Si vous regardez la rotule sur l’image ci-dessus, nous faisons notre injection au niveau du point, sur l’aspect latéral, l’aspect latéral supérieur de la rotule.

En regardant ce dessin, nous arrivons dans le creux suprapatellaire, juste sous le tendon du quadriceps et entre le fémur. Si nous injectons uniquement dans cette zone (3-4A), la substance locale va se répandre dans toute l’articulation. Elle va atteindre le ménisque, les coussinets adipeux, le ligament croisé antérieur et le ligament croisé postérieur. Ainsi, le produit se diffuse très bien dans l’articulation pendant 10 à 15 minutes, jusqu’à ce que l’intervention chirurgicale commence.

Sur l’image échographique ci-dessus, vous voyez le creux suprapatellaire. Vous voyez le fémur, le coussinet adipeux fémoral et, juste au-dessus, le renfoncement dans lequel nous voulons pénétrer. Lors de l’injection, vous ne verrez pas ce creux bouger beaucoup. Toute la substance locale descendra bien dans l’articulation.

Voici une autre photo pour vous donner une autre idée du petit espace que nous examinons juste au-dessus du fémur – nous sommes juste en amont de la rotule.

Regardez encore : vous pouvez voir que nous essayons d’introduire notre aiguille dans ce très petit creux suprapatellaire. Nous entrons par l’aspect latéral.

Démonstration vidéo de l’injection intra-articulaire

Dans la vidéo suivante, vous me voyez arriver latéralement, à plat et parallèlement à la sonde. Vous pouvez constater que notre sonde est facile à utiliser. Vous devriez bien voir l’aiguille qui arrive du côté droit de l’écran de l’iPad. Vous ne verrez pas l’espace local ouvert. J’ai injecté 30 cm3 là-dedans et ça ne s’est pas ouvert du tout. Vous savez donc que l’injection a très bien pénétré dans l’articulation.

Il s’agit d’un grand espace potentiel et d’un bon point d’accès qui se jette directement dans l’articulation. En cas d’épanchement important, le creux sus-patellaire sera largement ouvert.

Une procédure peu risquée et réussie qui gagne en popularité !

Il s’agit d’une procédure qui peut être effectuée sur des patients éveillés car elle ne provoque pas de douleur lorsqu’elle est réalisée sous guidage échographique. L’injection à l’aveugle dans le genou peut nous causer, ainsi qu’à nos patients, beaucoup d’ennuis si l’on gratte la rotule ou si l’on heurte le fémur en essayant de trouver l’articulation. Avec l’échographie, il est satisfaisant de glisser sans douleur.

Je pratique cette injection depuis longtemps et j’ai présenté un article à ce sujet à l’ASRA en 2000 ou 2001. J’espère que le fait de partager mon succès continuera à contribuer à la popularité de cette procédure. Mes infirmières en convalescence constatent une nette amélioration de la récupération. Je sais que cela fonctionne parce qu’elles me le disent.

Comment le Dr. Hickman utilise Clarius HD

En tant que cofondateur du populaire site Web de formation à l’anesthésie régionale guidée par ultrasons, blockjocks.com, le Dr Hickman est bien versé dans l’enseignement de ses techniques aux cliniciens du monde entier. Il utilise l’échographe portatif Clarius depuis son lancement en 2016. Il utilise actuellement le Clarius L7 HD pour guider les blocs nerveux, notamment les blocs fémoraux et les blocs du canal adducteur.

Ce que j’aime chez Clarius, c’est la mobilité », explique-t-il. « Si je dois me rendre au service de physiothérapie, et nous utilisons beaucoup de cathéters continus, il est très utile d’avoir un échographe portable. Ainsi, si nous avons un cathéter chez un patient qui est en physiothérapie et qu’il ne va pas très bien, nous pouvons nous rendre sur place et vérifier l’emplacement du cathéter. C’est très simple. Il suffit d’injecter un produit local dans le cathéter et d’observer la propagation autour des nerfs. Il est si facile de prendre l’iPad et la sonde et de se rendre sur place pour un contrôle. C’est très rapide et très facile à faire ».

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