Dr. Gregory Hickman, medizinischer Leiter und Anästhesiechef des Andrews Institute Ambulatory Surgery Center in Florida, hat kürzlich in einem von Clarius veranstalteten Webinar mit dem Titel The Mobile RA: Using Handheld Ultrasound to Guide PEC and Supraclavicular Blocks Plus Intra-Articular Injections seine besten Tipps für die Durchführung von ultraschallgesteuerten Injektionen gegeben.

Schauen Sie sich die Aufzeichnung des gesamten Webinars an, wenn Sie möchten. Oder lesen Sie für eine kurze Zusammenfassung die folgenden Best Practices von Dr. Hickman zur Durchführung einer intraartikulären Injektion am Knie.

Indikationen für die intraartikuläre Injektion des Knies

„Dies ist eine Injektion, die ich im Operationssaal durchführe. Fast alle unsere Kniearthroskopien werden unter Vollnarkose durchgeführt, so dass wir eine Knieinjektion direkt nach der Einleitung vornehmen können. So hat die Injektion Zeit zu wirken, bis der Patient vorbereitet und abgedeckt ist und der Chirurg mit der Operation beginnt.

Wir verwenden sie bei Kniearthroskopien mit Debridement, Meniskektomie und Meniskusreparatur, Chondroplastik und bei Mikrofrakturen.

Intraartikuläre Injektionen in das Knie haben viele Vorteile

Es handelt sich um einen risikoarmen Eingriff mit einer wirklich hohen Belohnung, und wir sehen seit vielen Jahren großartige Ergebnisse. Wir kombinieren diese Injektion mit einem multimodalen Ansatz, weil sie:

• Verringert den Einsatz von Narkosemitteln nach der Operation in der PACU,
• Verringert die zahlreichen Nebenwirkungen von Opioiden,
• Verringert unsere PACU-Zeit,
• Erhöht den ASC-Durchsatz, und
• Steigert die Zufriedenheit unserer Patienten.

Dieser multimodale Ansatz wirkt auf verschiedene Teile des Nervensystems und reduziert die Einnahme von Betäubungsmitteln

Im Folgenden finden Sie einige unserer typischen Dosen.

• Präoperativ: ein Gramm Acetaminophen
• Unter Vollnarkose:
  • Ketorolac 30 Milligramm
  • Ketamin 15 Milligramm
  • Fentanyl 2 cc
• Für entzündungshemmende Effekte: 4 bis 8 Milligramm Dexamethason in unserer intraartikulären Injektion

Tylenol wirkt zentral im Gehirn. Ketamin wirkt im hinteren Seitenhorn des Rückenmarks. Unsere Kombination aus Dexamethason und Ketorolac wirkt als Entzündungshemmer. Mit einem multimodalen Ansatz greifen wir also verschiedene Teile des Nervensystems an, um zu verhindern, dass der Schmerz jemals das Gehirn erreicht. Die veröffentlichte Theorie besagt, dass wir den Bedarf an Betäubungsmitteln im Aufwachraum erheblich reduzieren können, wenn wir verhindern, dass verschiedene Teile des Nervensystems feuern und sich die Wirbelsäule aufrichtet. In der Praxis funktioniert das gut für uns und unsere Patienten.

Opioidrezeptoren befinden sich auf peripheren Nerven und wirken im Kniegelenk

Wir wissen, dass Opioide auf mu-, kappa-, delta- und sigma-Rezeptoren wirken. Wir wissen auch, dass Opioidrezeptoren an den peripheren Nerven zu finden sind. Wenn wir das Medikament also in das Knie, in das Gelenk geben, wirkt es tatsächlich in der Peripherie.

Für eine intraartikuläre Injektion in das Knie verwende ich normalerweise 30 cc Bupivacain und vor allem 10 Milligramm Morphin. Vor ein paar Jahren hatten wir Probleme, Morphin zu bekommen. Also bin ich auf Meperidin umgestiegen und verwende 100 Milligramm. Wenn Sie sich die chemische Struktur von Meperidin ansehen, ist es den Lokalanästhetika ziemlich ähnlich. Und es gibt einige Überlegungen, dass es auch eine gewisse lokalanästhetische Wirkung haben könnte.

Bupivacain haben wir früher immer mit Epinephrin verwendet. In den letzten Jahren hatten wir Probleme, das Bupivacain mit Epinephrin zu bekommen. Deshalb verwenden wir es jetzt ohne Epinephrin. Wir verwenden eines von beiden. Ich mag Epinephrin, aber wenn wir es nicht bekommen können, verwenden wir einfach das reine Bupivacain.

Es ist ein risikoarmer Eingriff mit hervorragenden Ergebnissen

In den letzten 25 Jahren habe ich fast 30.000 dieser intraartikulären Injektionen bei Kniearthroskopien durchgeführt. Wir haben im Grunde keine Infektionen, keine Blutungsprobleme und keine Toxizität des Lokalanästhetikums festgestellt. Es ist ein risikoarmer Eingriff.

Wir hatten bei unseren Kniearthroskopien noch nie Probleme mit Chondrolyse oder Problemen mit dem Knorpel. Das ist kein Problem, weil wir dem Lokalanästhetikum nicht über einen längeren Zeitraum ausgesetzt sind.

Wenn Sie sich die Kniescheibe in der obigen Abbildung ansehen, injizieren wir an dem Punkt auf der lateralen Seite, der oberen lateralen Seite der Kniescheibe.

Wenn Sie sich diese Zeichnung ansehen, kommen wir in die suprapatellare Vertiefung, direkt unter der Quadrizepssehne und zwischen den Oberschenkelknochen. Wenn wir nur in diesen Bereich injizieren (3-4A), breitet sich die lokale Substanz im gesamten Gelenk aus. Sie gelangt in den Meniskus, die Fettpolster, den ACL und den PCL. Es wird also für etwa 10 bis 15 Minuten im gesamten Gelenk verteilt, bis mit der Operation begonnen wird.

Auf dem Ultraschallbild oben sehen Sie unsere suprapatellare Aussparung. Wir haben unseren Oberschenkelknochen, unser femorales Fettpolster und direkt darüber die Vertiefung, in die wir eindringen wollen. Wenn Sie die Injektion vornehmen, werden Sie nicht viel Bewegung sehen. Die gesamte lokale Substanz wird gut in das Gelenk eindringen.

Hier ist ein weiteres Bild, um Ihnen eine weitere Vorstellung von dem kleinen Raum zu geben, den wir direkt über dem Oberschenkelknochen betrachten – wir befinden uns gerade proximal der Patella.

Noch ein Blick: Sie können sehen, dass wir versuchen, unsere Nadel in diese wirklich kleine suprapatellare Vertiefung zu bekommen. Wir nähern uns von der lateralen Seite.

Eine Video-Demonstration der intraartikulären Injektion

Im folgenden Video sehen Sie, wie ich seitlich, flach und parallel zur Sonde einfahre. Sie können sehen, dass unsere Sonde einfach zu bedienen ist. Sie sollten die Nadel sehr gut sehen, wenn Sie von der rechten Seite des Bildschirms auf dem iPad eindringen. Sie werden den lokalen Freiraum nicht sehen. Ich habe dort 30 cc injiziert, und es hat sich überhaupt nicht geöffnet. Sie wissen also, dass die Injektion sehr gut in das Gelenk gelangt ist.

Es ist ein großer potenzieller Raum und hat einen guten Zugang, der direkt in das Gelenk mündet. Wenn jemand einen großen Erguss hat, ist die suprapatellare Aussparung weit offen.

Ein risikoarmes und erfolgreiches Verfahren, das sich zunehmender Beliebtheit erfreut!

Dies ist ein Verfahren, das bei wachen Patienten durchgeführt werden kann, da es keine Schmerzen verursacht, wenn es unter Ultraschallkontrolle erfolgt. Eine blinde Injektion in das Knie könnte sowohl für uns als auch für unsere Patienten sehr ärgerlich sein, wenn sie bei dem Versuch, das Gelenk zu finden, die Kniescheibe aufschürfen oder den Oberschenkelknochen treffen. Mit Ultraschall ist es befriedigend, schmerzfrei hineinzugleiten.

Ich wende diese Injektion schon lange an und habe im Jahr 2000 oder 2001 auf der ASRA einen Vortrag darüber gehalten. Ich hoffe, dass die Weitergabe meines Erfolgs dazu beitragen wird, dass dieses Verfahren immer beliebter wird. Meine Genesungsschwestern sehen wirklich eine große Verbesserung bei der Genesung. Ich weiß, dass es funktioniert, einfach weil sie es mir sagen.“

Wie Dr. Hickman Clarius HD verwendet

Als Mitbegründer der beliebten Website zur Ausbildung in ultraschallgestützter Regionalanästhesie, blockjocks.com, ist Dr. Hickman mit der Vermittlung seiner Techniken an Kliniker auf der ganzen Welt bestens vertraut. Er verwendet das tragbare Clarius-Ultraschallgerät seit dessen Einführung im Jahr 2016. Derzeit verwendet er den Clarius L7 HD zur Steuerung von Nervenblockaden, einschließlich Oberschenkelblockaden und Adduktorenkanalblockaden.

Eine Sache, die ich an Clarius liebe, ist die Mobilität“, erklärt er. „Wenn ich zur PT gehen muss, und wir legen viele Dauerkatheter, ist es toll, ein tragbares Ultraschallgerät zu haben. Wenn wir also einen Katheter in einem Patienten haben, der in der PT ist und dem es nicht so gut geht, können wir rübergehen und einfach die Lage des Katheters überprüfen. Das ist wirklich einfach. Wir können einfach etwas Lokalanästhetikum durch den Katheter injizieren und die Ausbreitung um die Nerven herum sehen. Es ist so einfach, sich das iPad und die Sonde zu schnappen und rüberzugehen, um nachzusehen. Es geht wirklich schnell und ist wirklich einfach.

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