肩関節手術後の疼痛緩和のための局所麻酔法としては、現在、棘突起間腕神経叢ブロックが一般的でよく用いられているが、鎖骨上ブロックは効果的で、おそらくより安全な代替法である。
European Journal of Anaesthesiologyに掲載された2019年の研究によると、鎖骨上ブロックは横隔膜麻痺やホルネル症候群を引き起こしにくいというエビデンスがある。
先日、フロリダにあるAndrews Institute Ambulatory Surgery Centerのメディカルディレクター兼麻酔部長であるGregory Hickman医師をお招きし、超音波ガイドを用いて鎖骨上ブロックを成功させるコツを教えていただきました。ヒックマン博士の卓越したテクニックについては、こちらをお読みください。
Dr. Hickmanによる鎖骨上神経叢ブロックのコツ
「私が上肢の局所麻酔について最初に読んだ記事のひとつは、1989年に肩の手術で術後の鎮痛のために鎖骨上ブロックを行ったというものでした。ずいぶん昔のことですね！
鎖骨上ブロックは麻酔では非常に一般的です。腕全体に作用するため、腕の脊椎と呼ばれることもあります。上肢に対して実に迅速で効果的な麻酔と鎮痛が得られます。
超音波画像における鎖骨上ブロックの解剖学的同定
解剖学を復習しよう。上の写真では、分枝のレベルを見ています。鎖骨上ブロックの場合は、第一肋骨の真上で、体幹が分かれている部分の高さになります。
超音波ガイド下の鎖骨上ブロック法
解剖学的な見方を変えてみよう。まず、第一肋骨と動脈です。鎖骨間腕神経叢は鎖骨下動脈のすぐ後方にあります。鎖骨下動脈と鎖骨下静脈は前斜角筋のすぐ後方と前方にある。腕神経叢は第一肋骨の真上にあり、鎖骨下動脈のすぐ後方、中斜角筋の前方にある。
上の超音波画像では、暗い部分は第一肋骨の奥深くにあります。これは骨が超音波の透過を妨げているためで、骨の奥まで暗く見えます。上と左に鎖骨下動脈が見えますが、そのすぐ外側、つまり後方に神経叢と神経が見えます。画像下部の胸膜は少し光って見えます。胸膜から身を守るために肋骨を使いたい。神経はブドウの房のように見えるが、これは動脈の後方にある。以下は鎖骨上ブロックを行う際の3つの重要なステップです。
鎖骨上ブロックの準備
シンプルなクロルヘキシジン溶液を使い、長い針を使うのが好きだ。私は基本的にすべてのブロックに10センチの針を使います。これならプローブから2～3センチ離して針を刺すことができます。
マスター・ヒント：プローブの真横に針が刺さるのをよく見かけますが、私はプローブから少し離れて、プローブの面と平行になるように針を刺すのが好きです。そうすることで、超音波画像の反射がよくなり、針がより見やすくなります。
針を刺し始める前に、ライン内の空気をすべて洗い流してください。注射器と注射針がチューブでつながっていて、空気がすべて排出されていることを確認します。超音波画像が台無しになってしまいます。
ポジショニングに関しては、私は術前エリアでブロックをしているので、患者をストレッチャーに乗せています。ベッドの背もたれや頭を30度ほど高くして、アクセスしやすくします。患者の頭を反対側に向けます。ここでは左側を担当します。頭を右に向けます。
まず、鎖骨と胸鎖乳突筋を確認する。プローブを鎖骨のすぐ後方に置き、足先に向かってまっすぐ下へ、つま先に向かって下へ、胸鎖乳突筋のすぐ外側を目指します。
大きなコツは、プローブの外側を鎖骨から離すように回転させることです。鎖骨の真後ろから始めて、肋骨の良い画像が得られるまで外側を回転させるのです。この画像に写っている針は、次にお見せする私のやり方よりも、プローブに少し近づいています。
マスターヒント：よく急角度で入るように教えられるが、これは胸膜を狙うこと。もっと遠くから入った方が安全です。浅い角度でアプローチすることで、鎖骨下の胸膜に当たる可能性が低くなる。
上の画像の左側で、私がプローブから少し離れて、平らな状態になっているのがわかると思う。まず肋骨と鎖骨下動脈を確認したい。
そして、友好的な顔の周りに地元を注入したい。
最初の注射は、動脈と肋骨の間のコーナーポケットに打つ。これは体幹下部の深部で、神経叢全体を持ち上げる。そして、神経叢の残りの部分に注射する。
これからお見せするのは肘の手術で、体幹下部のコーナーポケット部分に注入する方法です。親指側の手術で上部体幹を行う場合は、上部体幹を得るためにもっと表面的になります。
ブロックには通常、4分の1パーセントのブピバカインを使います。30cc使います。このブロックを長持ちさせたいなら0.5％を使ってもいいし、ロピバカイン0.5％を30cc使ってもいい。肋骨が見えている限り、かなり安全なブロックです。
ERで使用するような、より短いブロック、より早い開始を望むのであれば、リドカイン2％を20ccから30cc使用することができる。
麻酔には添加物がよく使われる。私は90年代にクロニジンを使っていました。また、90年代にはブプレノルフィンも少し使っていました。現在では、このブロックでは通常0.25％のブピバカインと2～4ミリグラムのデキサメタゾンを使います。術後の吐き気と抗炎症作用のために、さらに4ミリグラムのデキサメタゾンを静脈内投与するのが普通です。私はデクスメデトミジンは使いませんが、ブロックに使う人もいます。
鎖骨上ブロックには、明らかな気胸を含め、いくつかのリスクがある。
マスター・ヒント：気胸を避けるには、肋骨の超音波画像をしっかり確認すること。針と肋骨が同じ平面上にあることがわかるからだ。
鎖骨上ブロックでは、約20％の頻度で胸骨ブロックが起こります。ホルネル症候群になることもあります。反回喉頭神経ブロックでは、嗄声が出ることがあります。患者さんには、3～4時間以内にたくさん食べないように注意してください。
局所麻酔薬の毒性は、どのブロックにも常につきまとうリスクです。ですから、どんなブロックをする場合でも吸引を続けています。私はいつも神経刺激装置を使っていますが、注射をするときは3ccから5ccごとに吸引しています。
鎖骨上ブロックの実演ビデオ
次のビデオの患者は肘の手術を受けている。クロルヘキシジンによる前処置を行っています。導入のために、非常に細い針で少し局所麻酔をします。私はプローブの近くまで入れるのが好きです。
ビデオの右側には、肋骨の下から始まる鎖骨下動脈が見えます。ここに神経がスマイルマークのように広がっているのが見えます。神経はいろいろな形をしています。
私たちの針が平らに入っているのを見てください。しかし、私がしたいことは、神経の下を滑らせることだ。できることなら、そのまま滑らせる。ピクピクしだして余裕がなくなったら、注射を始めて神経を引き上げる。肋骨から神経を引き上げる。それでコーナーポケットに進むスペースができる。コーナーポケットに入ったら注射を始める。
局所が広がって動脈を左に押しやり、神経を右により表層に押しやっているのがわかるだろう。10ccくらいでしょうか。針を上下に少し動かすだけです。神経叢の周りに局所麻酔薬をU字型に注射します。
局所麻酔を追加すると、針がよく見えます。注射針が液体を浴びると、針が光って見えるのです。神経も、周りの濃い局所麻酔薬とコントラストがつくと、よく見えるようになります。
このとき、私は体幹上部と体幹中部の間にある体幹上部の真下に来る。これは経験を積めばできるようになります。針を進めてスペースを開けてから、ハイドロアドバンスといって、局所のあるところに針を移動させることができるんだ。
マスター・アドバイス：初めて使用する人や訓練を受けている人は、まず生理食塩水を使用してスペースを開けるとよい。それから、麻酔薬を針の見えるスペースに注入します。神経や血管を傷つけることはありません。ですから、非常に安全性の高い手術なのです」。
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人気の超音波ガイド下局所麻酔教育サイトBlockjocks.comの共同設立者であるHickman医師は、世界中の臨床医に自分の技術を教えることに精通している。彼は2016年にClariusハンドヘルド超音波を初めて導入して以来、使用している。
ヒックマン医師がクラリウス社の1時間のウェビナーに参加し、超音波ガイド下注射を行うためのマスター・ヒント “The Mobile RA: Using Handheld Ultrasound to Guide PEC and Supraclavicular Blocks Plus Intra-Articular Injections” を共有しました。ウェビナー全編の録画をご都合に合わせてご覧ください。
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Hickman医師は現在、大腿骨ブロックや内転筋管ブロックを含む神経ブロックのガイドにClarius L7 HDを使用している。
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