Während der interscalene Plexus brachialis-Block derzeit die häufigste und beliebteste Regionalanästhesietechnik zur Schmerzlinderung nach Schulteroperationen ist, stellt der supraclaviculäre Block eine effektive und möglicherweise sicherere Alternative dar.
Laut einer 2019 im European Journal of Anaesthesiology veröffentlichten Studie gibt es Hinweise darauf, dass der supraklavikuläre Block weniger wahrscheinlich eine Hemidiaphragma-Parese und das Horner-Syndrom verursacht.
Vor kurzem haben wir Dr. Gregory Hickman, den medizinischen Leiter und Anästhesie-Direktor des Andrews Institute Ambulatory Surgery Center in Florida, eingeladen, seine Tipps für die erfolgreiche Durchführung einer supraklavikulären Blockade unter Ultraschallkontrolle mit uns zu teilen. Lesen Sie weiter, um mehr über Dr. Hickmans Meistertechnik zu erfahren.
Dr. Hickmans Meistertipps zur Durchführung einer supraklavikulären Plexusblockade
„Einer der ersten Artikel, den ich über die Regionalanästhesie der oberen Extremitäten gelesen habe, handelte von einer Schulteroperation mit supraklavikulären Blockaden zur postoperativen Analgesie im Jahr 1989. Das ist also schon sehr lange her!
Eine supraklavikuläre Blockade ist bei der Anästhesie sehr verbreitet. Sie wird oft als Spinalanästhesie des Arms bezeichnet, weil sie auf den gesamten Arm wirkt. Er sorgt für eine wirklich schnelle und effektive Anästhesie und Analgesie der oberen Extremitäten.
Identifizierung der Anatomie eines supraklavikulären Blocks in der Ultraschallbildgebung
Schauen wir uns unsere Anatomie an. In der Abbildung oben sehen wir die Höhe der Teilungen. Für die supraklavikuläre Blockade werden wir uns direkt über der ersten Rippe befinden, auf der Höhe dieser Teilungen, wo sich die Stämme teilen.
Supraklavikuläre Blocktechnik unter Ultraschallkontrolle
Hier ist ein anderer Blick auf die Anatomie. Das erste, was wir finden werden, ist die erste Rippe und die Arterie. Der Plexus brachialis interscalenus befindet sich direkt hinter der Arteria subclavia. Die Arteria subclavia und die Vena subclavia befinden sich direkt hinter und vor dem vorderen Skalenusmuskel. Der Plexus kommt direkt über die erste Rippe, direkt hinter der Arteria subclavia und vor dem mittleren Skalenusmuskel.
Auf dem Ultraschallbild oben befindet sich der dunkle Bereich tief in der ersten Rippe. Das liegt daran, dass der Knochen den Ultraschall nicht durchdringen kann und der Bereich tief im Knochen dunkel aussieht. Oben und links sehen Sie die Arteria subclavia und wir sehen den Plexus und die Nerven direkt seitlich von der Arterie oder posterior. Das Rippenfell am unteren Rand des Bildes sieht ein wenig glänzend aus. Wir wollen unsere Rippe zum Schutz vor dem Brustfell verwenden. Die Nerven sehen aus wie eine Gruppe von Trauben, die Sie hinter der Arterie sehen würden. Im Folgenden finden Sie drei wichtige Schritte bei der Durchführung eines supraklavikulären Blocks.
Vorbereitung für den supraklavikulären Block
Wir verwenden nur eine einfache Chlorhexidinlösung und ich verwende gerne eine lange Nadel. Ich verwende eine 10-Zentimeter-Nadel für praktisch alle meine Blöcke. Damit kann ich meine Nadel zwei bis drei Zentimeter von der Sonde entfernt einführen.
MEISTERTIPP: Oft sieht man, wie die Nadel direkt neben der Sonde eingeführt wird, aber ich gehe gerne etwas weiter von der Sonde weg, damit die Nadel flacher und parallel zur Oberfläche der Sonde eingeführt werden kann. Dadurch wird das Ultraschallbild besser reflektiert und die Nadel ist viel besser sichtbar.
Bevor Sie mit dem Einführen der Nadel beginnen, sollten Sie die gesamte Luft aus der Leitung spülen. Wir haben eine Spritze, die mit einem Schlauch an die Nadel angeschlossen ist und dafür sorgt, dass die gesamte Luft herausgespült wird, denn Sie wollen ja keine Luft in Ihr Bild injizieren. Das würde Ihr Ultraschallbild erheblich verfälschen.
Was die Positionierung angeht, so habe ich meine Patienten auf der Liege, da ich die Blöcke im präoperativen Bereich anbringe. Ich kann den Rücken oder das Kopfende des Bettes um etwa 30 Grad anheben, um den Zugang zu erleichtern. Drehen Sie den Kopf des Patienten auf die andere Seite. Wir arbeiten hier mit der linken Seite. Wir drehen also den Kopf nach rechts.
Identifizieren Sie zunächst das Schlüsselbein und den Sternocleidomastoideus. Platzieren Sie die Sonde direkt hinter dem Schlüsselbein und zielen Sie gerade nach unten in Richtung der Füße, hinunter zu den Zehen und direkt seitlich zum Sternocleidomastoideus.
Der große Trick besteht darin, die seitliche Seite der Sonde vom Schlüsselbein weg zu drehen. Wir beginnen direkt hinter dem Schlüsselbein und drehen die seitliche Seite, bis wir ein gutes Bild der Rippe erhalten. Die in diesem Bild gezeigte Nadel ist etwas näher an der Sonde als das, was ich mache, was ich Ihnen als nächstes zeigen werde.
MEISTERTIPP: Es wird oft gelehrt, in einem steilen Winkel hineinzugehen, d.h. hier auf das Brustfell zu zielen. Wenn Sie sich von weiter weg nähern, ist es sicherer. Wenn Sie sich in einem flachen Winkel nähern, ist die Chance geringer, das Brustfell unterhalb des Schlüsselbeins zu treffen.
Sie können auf der linken Seite des Bildes oben sehen, dass ich mich ein wenig von der Sonde wegbewege, also eher flach, und dass die Nadel parallel verläuft, anstatt sich steil zu nähern, wenn Sie sich der Sonde nähern. Wir wollen zuerst die Rippe und die Arteria subclavia identifizieren.
Und dann wollen wir unser lokales um unsere freundlichen Gesichter herum injizieren.
Bei unserer ersten Injektion gehen wir in die Ecktasche zwischen der Arterie und der Rippe. Das ist tief im unteren Rumpf und wird den gesamten Plexus anheben. Und dann injizieren wir, um den Rest des Plexus zu erreichen.
Das Verfahren, das ich Ihnen jetzt zeige, ist für eine Ellbogenoperation, d.h. die Injektion in den Bereich der Ecktasche im unteren Rumpf. Wenn Sie den oberen Rumpf mit einer Operation an der Daumenseite behandeln, werden Sie oberflächlicher vorgehen, um den oberen Rumpf zu erreichen.
Für die Blockade verwende ich normalerweise ein Viertel Prozent Bupivacain. Wir verwenden 30 cc. Wenn Sie wollen, dass die Blockade länger anhält, können Sie 0,5 % oder 0,5 % Ropivacain verwenden, 30 ml. Das ist ein ziemlich sicherer Block, solange Sie die Rippe sehen.
Wenn Sie eine kürzere Blockade und einen schnelleren Wirkungseintritt wünschen, die Sie vielleicht in der Notaufnahme verwenden möchten, können Sie 20 bis 30 ml Lidocain 2% verwenden.
Zusatzstoffe sind in der Anästhesie üblich. In den 90er Jahren habe ich Clonidin verwendet. In den 90er Jahren auch ein wenig Buprenorphin. Heutzutage verwenden wir bei diesem Block normalerweise 0,25 % Bupivacain und 2 bis 4 Milligramm Dexamethason in unserem Block. In der Regel verabreichen wir weitere 4 Milligramm Dexamethason intravenös, um die Übelkeit nach der Operation zu lindern und um eine entzündungshemmende Wirkung zu erzielen. Ich verwende kein Dexmedetomidin, aber einige Leute verwenden es für ihre Blockaden.
Die Durchführung eines supraklavikulären Blocks birgt einige Risiken, darunter den offensichtlichen Pneumothorax.
MASTER TIPP: Um einen Pneumothorax zu vermeiden, sollten Sie sicherstellen, dass Sie ein gutes Ultraschallbild der Rippe haben. Sie werden geschützt sein, denn wenn Sie die Nadel und die Rippe sehen, liegen sie in der gleichen Ebene.
Bei supraklavikulären Blockaden kommt es in etwa 20% der Fälle zu einem Zwerchfellblock. Sie können auch das Horner-Syndrom bekommen. Bei einer Blockade des rezidivierenden Larynxnervs kann es zu Heiserkeit kommen. Achten Sie darauf, Ihren Patienten zu sagen, dass sie in den nächsten drei oder vier Stunden nicht viel essen sollen.
Die Toxizität des Lokalanästhetikums ist immer ein Risiko bei jeder Blockade. Wir aspirieren also weiterhin, egal welchen Block wir machen. Ich verwende immer einen Nervenstimulator und wir saugen bei den Injektionen immer alle 3 bis 5 ml ab.
Video-Demonstration des supraklavikulären Blocks
Der Patient im folgenden Video wird am Ellenbogen operiert. Wir haben eine Chlorhexidin-Vorbereitung durchgeführt. Für die Einführung gebe ich mit einer sehr kleinen Nadel ein wenig Lokalanästhetikum. Ich führe sie gerne bis zur Sonde ein.
Auf der rechten Seite des Videos sehen Sie die Arteria subclavia, die unterhalb der Rippe beginnt. Sie können unsere Nerven, unsere Smileys, sehen, die sich hier ausbreiten. Die Nerven können in verschiedenen Konfigurationen verlaufen.
Sehen Sie zu, dass unsere Nadel ziemlich flach ist. Aber ich möchte einfach unter die Nerven gleiten. Und wenn ich kann, gleite ich weiter durch. Wenn ich ein Zucken erkenne und mir der Platz ausgeht, fange ich an zu injizieren und hebe die Nerven an. Sie können sehen, wie die örtliche Betäubung einsetzt, die die Nerven von der Rippe anhebt. Das gibt mir Raum, um in die Ecktasche vorzudringen. Wenn wir in der Ecktasche sind, beginnen wir mit der Injektion.
Sie können sehen, wie sich die Lokalanästhesie ausbreitet und die Arterie nach links drückt, wodurch die Nerven nach rechts und an die Oberfläche gedrückt werden. Das sind wahrscheinlich 10 cc. Sie werden sehen, dass ich die Nadel nur ein wenig auf und ab bewegen kann. Wir erhalten eine U-förmige Injektion des Lokalanästhetikums um den Plexus herum.
Sie können die Nadel besser sehen, wenn Sie die Lokalanästhesie anwenden. Die Nadel leuchtet auf, wenn sie in Flüssigkeit gebadet wird. Auch die Nerven sind in der Regel besser zu sehen, wenn sie sich von der dunklen Lokalanästhesie abheben.
An diesem Punkt komme ich direkt unter den oberen Stamm zwischen dem oberen und dem mittleren Stamm. Mit zunehmender Erfahrung wird dies immer bequemer. Ich kann die Nadel vorschieben und einen Raum öffnen. Dann mache ich das, was ich Hydro-Advancement nenne, und bewege die Nadel dorthin, wo der Ort ist.
MEISTERTIPP: Für neue Anwender und Auszubildende können Sie zunächst Kochsalzlösung verwenden, um den Raum zu öffnen, denn wenn es zu einem Unfall kommt oder die Nadel an der falschen Stelle ansetzt, ist das Risiko viel geringer. Und dann können Sie das Anästhetikum in den Raum schütten, den Sie geöffnet haben, wo Sie die Nadel sehen. Sie verletzen weder einen Nerv noch ein Gefäß, wenn Sie den Raum so öffnen. Es ist also ein sehr gutes Sicherheitsmanöver.“
Sind Sie daran interessiert, mehr Meistertipps von Dr. Hickman zu erfahren?
Als Mitbegründer der beliebten Website für ultraschallgestützte Regionalanästhesie, Blockjocks.com, ist Dr. Hickman mit der Vermittlung seiner Techniken an Kliniker auf der ganzen Welt bestens vertraut. Er verwendet die tragbaren Clarius-Ultraschallgeräte seit ihrer Einführung im Jahr 2016.
Dr. Hickman hat sich Clarius für ein einstündiges Webinar angeschlossen, um seine besten Tipps für die Durchführung von ultraschallgesteuerten Injektionen mitzuteilen: „The Mobile RA: Using Handheld Ultrasound to Guide PEC and Supraclavicular Blocks Plus Intra-Articular Injections“. Sehen Sie sich die Aufzeichnung des gesamten Webinars an, wenn Sie möchten.
Sind Sie daran interessiert, Clarius Ultraschall für Ihre Regionalanästhesiepraxis zu nutzen?
Dr. Hickman verwendet derzeit den Clarius L7 HD zur Steuerung von Nervenblockaden, einschließlich Femoralblockaden und Adduktorenkanalblockaden.
Die kabellosen Clarius Scanner im Taschenformat liefern die hochauflösende Bildgebung und Leistung, die Sie von einem herkömmlichen Ultraschallsystem erwarten, in einem äußerst erschwinglichen ultramobilen Scanner. Besuchen Sie unsere Spezialseite für Regionalanästhesie, um mehr über Clarius zu erfahren. Oder vereinbaren Sie einen Vorführtermin, um zu erfahren, welches Clarius-System das richtige für Sie ist.
