Bien que le bloc interscalénique du plexus brachial soit actuellement la technique d’anesthésie régionale la plus courante et la plus populaire pour atténuer la douleur après une chirurgie de l’épaule, le bloc supraclaviculaire est une alternative efficace et peut-être plus sûre.

Selon une étude de 2019 publiée dans l’European Journal of Anaesthesiology, il est prouvé que le bloc supraclaviculaire est moins susceptible de provoquer une parésie hémidiaphragmatique et un syndrome de Horner.

Nous avons récemment invité le Dr Gregory Hickman, directeur médical et directeur de l’anesthésie au centre de chirurgie ambulatoire de l’Institut Andrews en Floride, à partager ses conseils pour réaliser un bloc supraclaviculaire réussi à l’aide d’un guidage par ultrasons. Poursuivez votre lecture pour découvrir la technique maîtrisée du Dr Hickman.

Conseils du Dr Hickman sur la réalisation d’un bloc plexique supraclaviculaire

« L’un des premiers articles que j’ai lus sur l’anesthésie régionale des membres supérieurs concernait la chirurgie de l’épaule avec des blocs supraclaviculaires pour l’analgésie postopératoire en 1989. Il y a donc bien longtemps !

Le bloc sus-claviculaire est très courant pour l’anesthésie. On l’appelle souvent le bloc spinal du bras car il agit sur l’ensemble du bras. Il permet une anesthésie et une analgésie rapides et efficaces du membre supérieur.

Identification de l’anatomie d’un bloc supraclaviculaire dans l’imagerie par ultrasons

Reprenons notre anatomie. Dans l’image ci-dessus, nous regardons le niveau des divisions. Pour le bloc sus-claviculaire, nous allons nous placer juste au-dessus de la première côte, au niveau de ces divisions où les troncs se divisent.

Technique du bloc supraclaviculaire sous guidage échographique

Voici un aperçu différent de l’anatomie. La première chose que nous allons trouver est la première côte et l’artère. Le plexus brachial interscalénique est juste postérieur à l’artère sous-clavière. L’artère et la veine sous-clavières sont juste postérieures et antérieures au muscle scalène antérieur. Le plexus vient juste au-dessus de la première côte, juste en arrière de l’artère sous-clavière et en avant du muscle scalène moyen.

Sur l’image échographique ci-dessus, la zone sombre est située au niveau de la première côte. C’est parce que l’os empêche les ultrasons de passer et qu’il apparaît sombre, au niveau de l’os. Au-dessus et à gauche, vous voyez l’artère sous-clavière et nous verrons notre plexus et nos nerfs juste à l’aspect latéral de l’artère ou postérieur. La plèvre en bas de l’image semble un peu brillante. Nous voulons utiliser notre côte pour nous protéger de la plèvre. Les nerfs ressemblent à un groupe de raisins, que vous verriez en arrière de l’artère. Vous trouverez ci-dessous trois étapes importantes lors de la réalisation d’un bloc supraclaviculaire.

Préparation du bloc supra-claviculaire

Nous utilisons une simple solution de chlorhexidine et j’aime utiliser une longue aiguille. J’utilise une aiguille de 10 centimètres pour pratiquement tous mes blocs. Cela me permet d’insérer mon aiguille à deux ou trois centimètres de la sonde.

CONSEIL DE MAÎTRE : Vous voyez souvent l’aiguille entrer juste à côté de la sonde, mais j’aime m’éloigner un peu de la sonde, ce qui permet à l’aiguille d’entrer plus à plat, en quelque sorte parallèlement à la face de la sonde. Cela donne un meilleur reflet de l’image échographique et rend l’aiguille beaucoup plus visible.

Avant d’introduire votre aiguille, assurez-vous de chasser tout l’air de votre ligne. Nous avons une seringue reliée à l’aiguille par un tube qui permet de s’assurer que tout l’air est évacué, car vous ne voulez pas commencer à injecter de l’air dans votre image. Vous ne voulez pas commencer à injecter de l’air dans votre image. Cela gâcherait vraiment votre image échographique.

En ce qui concerne le positionnement, étant donné que je fais des blocs dans la zone préopératoire, je place mes patients sur le brancard. Je peux relever le dossier ou la tête du lit d’environ 30 degrés pour faciliter l’accès. La tête du patient doit être tournée vers le côté opposé. Nous allons travailler sur le côté gauche. La tête sera donc tournée vers la droite.

Commencez par identifier la clavicule et le sternocléidomastoïde. Placez la sonde juste derrière la clavicule et dirigez-la directement vers les pieds, vers les orteils et juste à côté du sterno-cléido-mastoïdien.

L’astuce consiste à faire pivoter le côté latéral de la sonde pour l’éloigner de la clavicule. Nous commençons juste derrière la clavicule et nous tournons le côté latéral jusqu’à ce que nous obtenions une bonne image de la côte. L’aiguille représentée sur cette image est un peu plus proche de la sonde que ce que je fais, ce que je vous montrerai ensuite.

CONSEIL DE MAÎTRE : On enseigne souvent à pénétrer à un angle aigu, c’est-à-dire en visant la plèvre ici. Si vous arrivez de plus loin, c’est plus sûr. En adoptant un angle faible, vous risquez moins de toucher la plèvre sous la clavicule.

Vous pouvez voir sur le côté gauche de l’image ci-dessus que je m’éloigne un peu de la sonde, un peu à plat, et que l’aiguille va être parallèle au lieu d’une approche abrupte lorsque vous arrivez à côté de la sonde. Nous voulons d’abord identifier la côte et l’artère sous-clavière.

Et puis, nous voulons injecter notre local autour de nos visages amicaux.

Avec notre première injection, nous allons aller dans la poche du coin juste entre l’artère et la côte. C’est profond pour le tronc inférieur et cela va soulever tout le plexus. Ensuite, nous injectons le reste du plexus.

La procédure que je m’apprête à vous montrer concerne une chirurgie du coude, ce qui signifie que l’on injecte dans la zone de la poche d’angle dans le tronc inférieur. Si vous opérez le tronc supérieur du côté du pouce, vous serez plus superficiel pour atteindre le tronc supérieur.

Pour le bloc, j’utilise normalement un quart de pourcentage de bupivacaïne. Nous utilisons 30 cc. Vous pouvez utiliser un 0,5 % si vous voulez que le bloc dure plus longtemps, ou de la ropivacaïne 0,5 %, 30 cc. C’est un bloc assez sûr tant que vous voyez cette côte.

Si vous voulez un bloc plus court, un début plus rapide, ce que vous pouvez utiliser aux urgences, vous pouvez utiliser 20 cc à 30 cc de lidocaïne 2%.

Les additifs sont courants en anesthésie. J’ai utilisé la clonidine dans les années 90. J’ai également utilisé un peu de buprénorphine dans les années 90. Aujourd’hui, pour ce bloc, nous utilisons généralement de la bupivacaïne à 0,25 % et 2 à 4 milligrammes de dexaméthasone. Nous donnons généralement 4 milligrammes supplémentaires de dexaméthasone par voie intraveineuse, pour lutter contre les nausées post-opératoires et pour l’effet anti-inflammatoire. Je n’utilise pas la dexmédétomidine, mais certaines personnes l’utilisent pour leurs blocs.

Le bloc sus-claviculaire comporte certains risques, dont le pneumothorax évident.

CONSEIL DE MAÎTRE : Pour éviter un pneumothorax, assurez-vous d’avoir une bonne image échographique de la côte. Vous serez protégé car si vous voyez l’aiguille et la côte, elles seront dans le même plan.

L’incidence d’un bloc phrénique lors d’un bloc supraclaviculaire est d’environ 20 %. Vous pouvez également souffrir du syndrome de Horner. Avec un bloc du nerf laryngé récurrent, vous pouvez avoir un enrouement. Veillez à dire à vos patients de ne pas manger beaucoup dans les trois ou quatre heures qui suivent.

La toxicité de l’anesthésique local est toujours un risque pour tout bloc. Nous continuons donc à aspirer, quel que soit le bloc que nous réalisons. J’utilise toujours un stimulateur nerveux et nous aspirons toujours tous les 3 à 5 cm3 pendant que nous faisons nos injections.

Démonstration vidéo du bloc supraclaviculaire

Le patient de la vidéo suivante est opéré du coude. Nous effectuons une préparation à la chlorhexidine. Je mets un peu de local avec une très petite aiguille pour notre introduction. J’aime l’introduire jusqu’à la sonde.

Sur le côté droit de la vidéo, vous pouvez voir l’artère sous-clavière, qui commence sous la côte. Vous pouvez voir nos nerfs, nos visages souriants, étalés ici. Les nerfs peuvent avoir différentes configurations.

Regardez, notre aiguille arrive un peu à plat. Mais ce que je veux faire, c’est glisser sous les nerfs. Et si je peux, je vais glisser à travers. Si je commence à avoir une contraction et à manquer de place, je commencerai à injecter et à soulever ces nerfs. Vous pouvez voir que l’injection locale commence à pénétrer, ce qui soulève les nerfs de la côte. Cela me donne de l’espace pour avancer dans la poche de coin. Quand nous sommes dans la poche d’angle, nous commençons l’injection.

Vous pouvez voir que la zone s’étend et pousse l’artère vers la gauche, poussant les nerfs vers la droite et plus superficiellement. Cela représente probablement 10 cm3. Vous verrez que je peux manœuvrer l’aiguille un peu, de haut en bas. Nous obtenons une injection d’anesthésique local en forme de U autour du plexus.

Vous pouvez mieux voir l’aiguille lorsque vous ajoutez l’anesthésie locale. Cela permet à l’aiguille de s’illuminer lorsqu’elle baigne dans le liquide. Vous voyez généralement mieux les nerfs une fois qu’ils sont contrastés par l’anesthésie locale foncée qui les entoure.

À ce stade, je passe juste sous le tronc supérieur, entre le tronc supérieur et le tronc moyen. Cela vient avec l’expérience et vous vous sentez à l’aise pour le faire. Je peux avancer l’aiguille et ouvrir un espace, puis faire ce que j’appelle de l’hydro-avancement et déplacer l’aiguille là où se trouve la zone.

CONSEIL DE MAÎTRE : Pour les nouveaux utilisateurs et les stagiaires, vous pouvez d’abord utiliser du sérum physiologique pour ouvrir l’espace, car en cas d’accident ou de mauvaise utilisation, le risque est beaucoup plus faible. Ensuite, vous pouvez déverser l’anesthésique dans l’espace que vous avez ouvert, là où vous voyez l’aiguille. Vous n’allez pas empiéter sur le nerf ou sur une entité vasculaire en l’ouvrant de cette façon. Il s’agit donc d’une bonne manœuvre de sécurité ».

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En tant que cofondateur du site Web de formation à l’anesthésie régionale guidée par ultrasons, Blockjocks.com, le Dr Hickman sait comment enseigner ses techniques aux cliniciens du monde entier. Il utilise les échographes portatifs Clarius depuis leur lancement en 2016.

Le Dr Hickman a rejoint Clarius pour un webinaire d’une heure afin de partager ses principales astuces pour réaliser des injections guidées par ultrasons « The Mobile RA : Using Handheld Ultrasound to Guide PEC and Supraclavicular Blocks Plus Intra-Articular Injections » (L’AR mobile : utilisation d’ultrasons portatifs pour guider les blocs PEC et supraclaviculaires ainsi que les injections intra-articulaires). Regardez l’enregistrement du webinaire complet à votre convenance.

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Le Dr Hickman utilise actuellement le Clarius L7 HD pour guider les blocs nerveux, y compris les blocs fémoraux et les blocs du canal adducteur.

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