273人の医師を対象とした最近の世論調査によると、69％がブラインド注射の最も大きなリスクは不正確さであると考えている。

世論調査は2021年10月、サクラメントを拠点とする著名な整形外科医アラン・ヒラハラ医師と、救急医でクラリアス医療諮問委員会会長のオロン・フレンケル医師によるウェビナーで行われた。

この人気セッションには2,900人以上の医師が登録しました。ウェビナーの録画を見て、超音波ガイド下注射であなたの手技スキルを次のレベルに引き上げ、患者にとって盲目的な注射を過去のものにする方法を学んでください。また、平原医師のプレゼンテーションのハイライトをお読みください。

超音波ガイド下手技はゴールドスタンダードである

「複数の無作為化比較試験の広範な文献レビューによると、超膝蓋滑液包注射のような日常的な注射であっても、超音波は盲検注射よりも精度が高く、手技的効果も高いことが示されています。超音波を使用することで、より良い精度を得ることができ、最終的には患者により良い効果をもたらします。 ¹

超音波検査はまた、透視やX線のような従来の放射線画像診断と比較して、複数の利点がある。超音波検査では、他のインターベンションやX線検査で必要とされる電離放射線や造影剤によるリスクを回避しながら、解剖学的構造の可視化を向上させることができます。超音波は骨構造を見る能力には限界がありますが、解剖学的関心領域の軟部組織や血管構造を可視化するのに理想的です。

長い間、多くの学会や機関が、中心静脈ラインの留置に超音波ガイドを使用することを推奨してきた。

麻酔も同じ方向に進化し始めている。以前は盲目的に行われていた神経ブロック、中心静脈カテーテル留置、ライン留置も、今では超音波が標準治療となっている。

ブラインド注射の欠点

私たちは皆、超音波を使用していれば容易に回避できたであろう、重篤な合併症を引き起こした盲目的注射による問題の報道を目にしたことがある。

たとえば膝の注射の場合、失敗率はさまざまですが、平均すると20％から40％くらいです。もし本当に大きな液貯留があれば、その関節に注射できる可能性は高くなりますが、そうでない場合もあります。多くの医師は、このようなポータルを使って膝の前中心または前外側から膝に入り、膝の真ん中に入って、関節に当たることを期待します。MRIを見ると、ここが狙いの場所なのですが、胸水がない膝の場合、実際にはスペースがあまりないので、そう簡単にはいきません。

実際、胸水があったとしても、まだそれほど近くはありません。実際、膝の前からその空間、つまり浸出液までの距離を測ると、だいたい4センチくらいです。

問題なのは、多くの医師が1.5cmの注射針を標準として使うことで、それだと滲出液まで十分に届かないことだ。つまり、膝の前面に打つ注射は、関節ではなく、脂肪の塊に直接打つことが多いのです。それが、膝の注射が痛いと患者が訴える理由です。注射を打つ場所が間違っているからです。

考えてみれば、神経支配がある場所に打てば、患者を傷つけるだけだとわかる。しかし、関節腔には神経支配がない。神経がない空間なのです。もし注射を打っていて、患者さんが痛みを感じていたら、それは失敗です。軟部組織かどこか他の場所に注射しているのであって、関節には注射していないのです。

例えば、皮膚や皮下脂肪、ホッファの脂肪パッドに当てることができる。失敗すれば、深すぎる十字に当たることもある。軟骨の顆に当たることもあるし、半月板に当たることもある。

関節でなくても、打てるものはたくさんあるし、思っているほど簡単ではない。そこで超音波を使うことが非常に重要で、それが私が超音波を使い始めた理由です。

大きな滲出液のある膝関節への超音波注射のアプローチ

膝関節に注射する場合、私は膝蓋骨の上に注射し、膝関節の外側に注射し、膝を少し屈曲させます。

膝蓋上方から見ると、下の写真は非常に大きな浸出液の例ですが、広い範囲に浸出液が溜まっていることがわかります。四頭筋腱が見え、浸出液のある関節腔が見え、脂肪パッドが見え、トロクリア骨が見えます。実際の深さも測定できます。トランスデューサーの下から見て、深さは3.3センチです。つまり、プローブがある位置からおよそ2センチ下のスペースに入って測定すれば、平坦に入ることができ、関節腔にまっすぐ入ることができるのです。

超音波スキャンを使えば、事前に計画を立てることができ、針の位置を正確に把握することができます。

ビデオ滲出液を伴う膝関節注射を超音波でガイドする

以下は、浸出液がほとんどない関節の例です。注射針で膝蓋腱の下に入ると、腱の反対側の膝まで流れがあるのがわかります。そして、注射をするときに最も重要なことは、患者に痛みを感じるかどうか尋ねることです。正しい場所に注射できていれば、患者さんは「いいえ」と答えるでしょう。もし「はい」と答えたら、脂肪の塊や腱、筋肉、脂肪、関節ではないどこかに注射していることになります。

オフィスで超音波を使っても時間がかからない理由

オフィスでの注射に超音波を適切に取り入れることで、ごくわずかな時間を増やすことができる。それどころか、より効率的になることさえあります。これは、私のオフィスでビデオに収められた手技の例です。ここでは関節内にヒアルロン酸を注入していますが、超音波を使っているのがわかります。これで5回目の注射になりますが、ある時点で浸出液が少なくなり、硬くなってきました。

膝関節液貯留が大きい場合は、やみくもに入れることもあります。しかし、膝関節液貯留が少なくなってくると、より難しくなります。この例ではそれがよくわかります。浸出液が見えますが、骨が見えるように膝を動かしてみます。骨を弾けさせ、明るくして、垂直にしたときに構造がよく見えるようにします。垂直にすることで、骨格が浮き出てきて、体液の低エコー領域が暗くなり、自分の位置がよくわかるようになります。

私が針を刺すと、針が適切な平面に来るので、針が飛び出します。針は平らで、実際の超音波画像の平面に対して垂直なので、きれいに見ることができます。また同じように、画像をきれいにしました。どこに行くかは決まっている。事前に計画済みだ。エントリーポイントも決まっている。時には角度を下げなければならないし、時にはフラットに入ることもある。ここで、針が膝に入ったのがわかると思います。骨が飛び出しているのがわかると思う。関節腔に入りました。素早く、簡単で、効率的で、探し回ることもない。患者さんはあまり感じないでしょう。

超音波検査が私たちの診療を一段と向上させる

超音波ガイドは精度を向上させ、患者の満足度を高め、実際にオフィスでのワークフローを改善し、診療報酬を向上させます。超音波ガイド下矯正生物学的治療を加えることで、より優れた医師となり、以前は外科手術以外で治療できなかった他の病態を治療できるようになります。最近では、多くの教育が受けられます。コースに参加したり、信頼できる優秀な医師のもとを訪ねたりして、学んでください。

アラン・ヒラハラ博士の詳細

アラン・ヒラハラ医師は、肩関節鏡視下手術とスポーツ医学を専門とする整形外科医である。カリフォルニア州サクラメントで多忙な個人診療所を経営。平原医師は、関節鏡視下肩関節・膝関節手術、整形生物学、超音波の使用に関する研究を発表し、国内外で講演や指導を行っている。

平原医師は、米国とカナダの整形外科と整形外科スポーツ医学の両方の認定医である。最近、スポーツの競技安全対策と医学的側面に関するNCAA委員会の委員に任命され、現在はビッグスカイ会議の健康と安全委員会に携わっている。カリフォルニア州立大学サクラメント校のメディカル・ディレクター兼チームドクターであり、サンフランシスコ・ジャイアンツのトリプルA傘下であるサクラメント・リバー・キャッツのヘッド・チームドクターでもある。

整形外科手術用ハンドヘルド超音波

平原医師は診療にクラリアスL15を使用しています。あなたの診療にハンドヘルド超音波を加えることについての詳細は、整形外科の専門ページをご覧いただくか、お問い合わせください。

1. Bum朴Y、Ah Choi W、Kim YK、Chul Lee S、Hae Lee J. 盲検下滑液包上注射と超音波ガイド下滑液包上注射の精度。J Clin Ultrasound.2012 Jan;40(1):20-5. doi: 10.1002/jcu.20890.Epub 2011 Oct 28.pmid: 22033897.出典：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22033897/