Selon un récent sondage réalisé auprès de 273 médecins, 69 % d’entre eux estiment que l’imprécision est le risque le plus important des injections à l’aveugle.

Le sondage a été réalisé en octobre 2021 lors d’un webinaire réunissant le Dr Alan Hirahara, chirurgien orthopédique de renom basé à Sacramento, et le Dr Oron Frenkel, médecin urgentiste et président du comité consultatif médical de Clarius.

Plus de 2 900 médecins se sont inscrits à cette session très prisée. Regardez l’enregistrement du webinaire pour apprendre comment faire passer vos compétences procédurales au niveau supérieur avec les injections guidées par ultrasons et faire en sorte que les injections à l’aveugle appartiennent au passé pour vos patients. Vous pouvez également lire les points forts de la présentation du Dr Hirahara.

Les procédures guidées par ultrasons sont la norme de référence

« Une vaste revue de la littérature portant sur de multiples essais contrôlés randomisés montre que l’échographie offre une meilleure précision et une meilleure efficacité procédurale que les injections à l’aveugle, même pour les injections quotidiennes telles que les injections de la bourse rotulienne. L’utilisation des ultrasons permet d’obtenir une meilleure précision et, en fin de compte, de meilleurs effets chez vos patients par la suite. ¹

L’échographie présente également de nombreux avantages par rapport à l’imagerie radiologique traditionnelle comme la fluoroscopie et les radiographies. Elle permet une meilleure visualisation de l’anatomie tout en évitant toutes les radiations ionisantes et les risques associés au contraste qui peuvent être nécessaires pour certaines autres techniques interventionnelles et radiologiques. Bien que l’échographie soit limitée dans sa capacité à voir les structures osseuses, elle est idéale pour visualiser les tissus mous et les structures vasculaires dans les régions anatomiques d’intérêt.

Nous savons qu’au fil du temps, de nombreuses recommandations de la société et des agences ont évolué vers l’utilisation de l’échographie comme principale norme de référence pour la mise en place des cathéters centraux.

L’anesthésie commence à évoluer dans le même sens. L’échographie est désormais la norme de soins pour les blocs nerveux, la cathétérisation veineuse centrale et la pose de cathéters qui se faisaient auparavant à l’aveugle.

Les inconvénients des injections à l’aveugle

Nous avons tous vu dans les médias des problèmes causés par des injections à l’aveugle entraînant de graves complications qui auraient pu être facilement évitées si l’on avait utilisé l’échographie.

Par exemple, pour les injections dans le genou, les taux d’échec varient mais se situent en moyenne entre 20 et 40 %. Évidemment, si vous avez un très gros épanchement, vous aurez plus de chances d’atteindre l’articulation, mais parfois ce n’est pas le cas. De nombreux médecins utilisent ce type de portail antéro-médial ou antéro-latéral pour pénétrer dans le genou, aller au milieu du genou et s’attendre à toucher l’articulation. Si vous regardez l’IRM, voici l’endroit que vous essayez d’atteindre et ce n’est pas si facile parce que sur un genou sans épanchement, il n’y a en fait pas beaucoup d’espace.

En fait, même si vous avez un épanchement, il n’est pas aussi proche. En fait, si vous mesurez la distance entre l’avant du genou et cet espace, cet épanchement, elle est d’environ quatre centimètres.

Le problème est que de nombreux médecins utilisent une aiguille de 1,5 cm comme norme, ce qui n’est pas assez long pour atteindre l’épanchement. Cela signifie que les injections que vous faites à l’avant du genou iront souvent directement dans le coussinet adipeux, et non dans l’articulation. C’est pourquoi les patients se plaignent d’injections douloureuses dans le genou. Parce que vous n’êtes pas au bon endroit.

Si vous y réfléchissez, vous vous rendez compte que le patient ne souffre que lorsque nous touchons un point qui a une innervation neurologique. Mais il n’y a pas d’innervation dans un espace articulaire. C’est un espace où il n’y a pas de nerfs. Si vous faites une injection et que les patients ressentent de la douleur, c’est que vous avez raté votre coup. Vous êtes dans une sorte de tissu mou ou ailleurs, mais vous n’êtes pas dans l’articulation.

Par exemple, vous pouvez toucher la peau, la graisse sous-cutanée, le coussinet adipeux de Hoffa. Si vous ratez votre coup, vous pouvez toucher les croisés, qui sont un peu trop profonds. Vous pouvez toucher le condyle du cartilage ou même le ménisque.

Il y a beaucoup de choses que vous pouvez toucher qui ne sont pas l’articulation et ce n’est pas aussi facile que vous le pensez. C’est là que l’utilisation des ultrasons s’avère essentielle et c’est pourquoi j’ai commencé à les utiliser.

Approche de l’utilisation des ultrasons pour l’injection d’une articulation du genou présentant un important épanchement

Lors de l’injection d’une articulation du genou, je vais au-dessus de la rotule, je vais latéralement, je mets le genou en légère flexion et bien sûr, l’ampleur de la flexion varie.

En vue suprapatellaire, vous voyez ci-dessous un exemple d’épanchement très important, mais vous pouvez constater qu’il s’agit d’une grande zone que nous pouvons toucher. On voit ici le tendon quadrijumeau, l’espace articulaire qui présente un épanchement, le coussinet adipeux et l’os trochléen. Nous pouvons également mesurer la profondeur réelle. Ainsi, sous le transducteur, nous pouvons voir qu’il a une profondeur de 3,3 centimètres. Cela signifie que nous pouvons estimer qu’à environ deux centimètres de l’endroit où se trouve la sonde, nous entrons dans cet espace et le mesurons, nous pouvons entrer à plat et arriver directement dans cet espace articulaire très facilement.

L’échographie nous permet de planifier à l’avance, ce qui nous permet de savoir exactement où se trouvent les choses afin d’introduire l’aiguille exactement là où nous voulons qu’elle aille.

Vidéo : Utilisation de l’échographie pour guider une injection dans l’articulation du genou en cas d’épanchement

Voici un exemple d’articulation qui présente très peu ou pas d’épanchement. En entrant avec notre aiguille, nous pouvons passer sous le tendon de la rotule et vous pouvez voir le flux, vous pouvez voir ce flux aller jusqu’à l’autre côté du genou immédiatement de l’autre côté du tendon, nous savons donc que nous sommes dans le bon espace. La chose la plus importante à faire lors de l’injection est de demander au patient s’il ressent une douleur. Si vous êtes au bon endroit, il vous répondra que non. S’il dit oui, vous êtes dans un coussinet adipeux, dans un tendon, dans un muscle, dans la graisse, vous êtes quelque part mais vous n’êtes pas dans l’articulation.

Pourquoi l’utilisation des ultrasons au cabinet ne prend pas trop de temps

Intégrer correctement les ultrasons dans une injection en cabinet ne vous fera perdre qu’un temps négligeable. En fait, cela peut même vous rendre plus efficace. Voici un exemple de procédure filmée dans mon cabinet. Nous allons procéder à une injection intra-articulaire d’acide hyaluronique et vous pouvez voir que j’utilise les ultrasons. Il s’agit de sa cinquième injection et, à un moment donné, nous avons de moins en moins d’épanchement et c’est de plus en plus difficile.

Avec un épanchement important au niveau du genou, vous pouvez parfois intervenir à l’aveugle. Mais lorsque l’épanchement commence à diminuer, cela devient beaucoup plus difficile, comme vous pouvez le voir dans cet exemple. Ici, vous pouvez voir l’épanchement, et je vais déplacer son genou pour m’optimiser et voir l’os. J’essaie de faire ressortir l’os, de le rendre brillant pour que, lorsque je serai perpendiculaire, je puisse mieux voir mes structures. En étant perpendiculaire, vous ferez ressortir vos structures, vous rendrez la zone sombre hypoéchogène du liquide beaucoup plus sombre, ce qui me donnera une bonne idée de ma position.

Lorsque j’arriverai avec mon aiguille, elle apparaîtra également parce qu’elle sera dans le bon plan. L’aiguille sera plate et perpendiculaire au plan de l’image échographique, ce qui me permettra de bien la voir. Même chose, j’ai nettoyé l’image. Je sais où je vais aller. Je l’ai déjà planifié. Je connais mon point d’entrée. Parfois, je dois incliner vers le bas ; parfois, j’arrive à plat. Ici, vous pouvez voir que l’aiguille a pénétré dans le genou, et vous pouvez le voir ici. Vous pouvez voir l’os s’enfoncer, je suis donc bien perpendiculaire. Je suis dans l’espace articulaire et j’ai terminé. Rapide, facile, efficace, pas besoin de chercher. Le patient ne ressent pas grand-chose et vous sortez de là.

Les ultrasons font monter notre pratique d’un cran

L’échoguidage améliore la précision, la satisfaction des patients, le flux de travail au cabinet et le remboursement. L’ajout de traitements orthobiologiques guidés par ultrasons fera de vous un meilleur médecin et vous donnera la possibilité de traiter d’autres pathologies que vous ne pouviez pas traiter par voie non chirurgicale auparavant. Il existe aujourd’hui de nombreuses possibilités de formation. N’hésitez pas à suivre un cours ou à rendre visite à quelqu’un de très compétent en qui vous pouvez avoir confiance pour apprendre et obtenir de l’aide, car l’aide est là.

En savoir plus sur le Dr. Alan Hirahara

Le Dr Alan Hirahara est un chirurgien orthopédique spécialisé dans la chirurgie arthroscopique de l’épaule et la médecine sportive. Il dirige un cabinet privé très actif à Sacramento, en Californie. Le Dr Hirahara est conférencier et enseignant au niveau national et international. Il a publié des travaux de recherche sur la chirurgie arthroscopique de l’épaule et du genou, l’orthobiologie et l’utilisation des ultrasons.

Le Dr Hirahara est certifié en chirurgie orthopédique et en médecine sportive orthopédique aux États-Unis et au Canada. Il a récemment été nommé au comité de la NCAA sur les garanties de compétition et les aspects médicaux du sport et participe actuellement au comité de santé et de sécurité des conférences Big Sky. Il est directeur médical et médecin d’équipe pour l’université d’État de Californie à Sacramento et médecin en chef de l’équipe des River Cats de Sacramento, affiliée au club triple A des Giants de San Francisco.

Ultrasons portatifs pour la chirurgie orthopédique

Le Dr Hirahara utilise le Clarius L15 dans son cabinet. Visitez notre page spécialisée en chirurgie orthopédique ou contactez-nous pour en savoir plus sur l’ajout d’ultrasons portatifs à votre cabinet.

1. Bum Park Y, Ah Choi W, Kim YK, Chul Lee S, Hae Lee J. Accuracy of blind versus ultrasound-guided suprapatellar bursal injection. J Clin Ultrasound. 2012 Jan;40(1):20-5. doi : 10.1002/jcu.20890. Epub 2011 Oct 28. PMID : 22033897. Source : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22033897/