Clarius 医療諮問委員会の最初のメンバーである Shane Arishenkoff 医師は、Clarius 超音波を使用する最初の医師の一人です。彼は一般内科医として、またバンクーバー総合病院の臨床教育ユニットのポイントオブケア超音波リードとして、難しい症例の診断にポイントオブケア超音波を日常的に使用しています。

最近、アリシェンコフ博士に、ウェビナーで彼の経験を話してもらいました：COVIDとその先のPOCUS：肺、心臓、血栓塞栓性疾患の診断。

Arishenkoff 医師から、Clarius PA HDを用いた詳細な心臓超音波検査が、典型的な介入に反応しなかった患者をどのように正しく診断し、治療したかを学ぶことができます。

99歳の患者の背景

“99歳の女性で、健康管理は不定期であるが、最近当院に入院した。彼女はCKDで、ベースラインのクレアチニンは180であった。

彼女はASAのみを服用していたが、1週間後に進行性の全身脱力、機能低下、軽度の錯乱、PO摂取量の減少が報告された。ここ2、3日はほとんどベッドの上だけで過ごしていた。苦しそうな様子はなく、安静時に目に見える呼吸困難もない。

最初に彼女を診察したチームは、心肺機能検査で不規則な頻脈を指摘したが、それ以外は目立った所見はなかった。四肢は冷えていたが、斑点はなかった。バイタルは心房細動が顕著で、心拍数は160台であった。心拍数が高いにもかかわらず、血圧は収縮期血圧で160から180の範囲にあり、室内の空気中に座っており、無熱であった。

患者のクレアチニンはわずかに上昇し、最も重要な所見のひとつは乳酸4.8であった。アニオンギャップもわずかに上昇していました。これが彼女のX線検査です。

これは典型的な救急部のCXRである。座位で吸気努力のないAPフィルム。このX線から得られる情報は少ない。両側の肋骨角の鈍化と、右の裂肛に少し液体があるようです。

チームは当初、この患者はコントロールできない頻脈によって引き起こされた心不全であると考えた。ラシックスとメトプロロールを静脈内投与した。数時間後の血液検査で、クレアチニンと乳酸値が上昇した。その後、反射的にラシックスからクリスタロイドに変更された。その後48時間、患者はメトプロロールを内服し、さらにラシックスを内服し、少量の輸液を点滴した。

一般的な治療に失敗したら、超音波の専門家を連れてくる

この時、私たちは彼女に立ち寄ってスキャンし、役に立つかもしれない追加データを確認するよう依頼された。

心臓スキャンに焦点を当てますが、肺とIVCスキャンも行われました。肺スキャンでは、両側胸部に中等度から大の単純胸水が認められた。胸膜は正常で、支配的なA-lineパターンであった。IVCの最大径は約1.7cmで、潰れやすさの指標は30％未満であり、短軸方向では球形ではなく卵形であった。これは、IVC圧（すなわちCVP）が著しく上昇した場合にみられる球形に見えるIVCとは対照的である。

ハンドヘルド超音波による心臓の詳細検査

傍胸骨長軸から始める

私は傍胸骨長軸から始めるのが好きだ。この画像では、全体的な駆出率を大まかに把握している。

この図から見ると、駆出率や収縮機能は少なくとも軽度、中等度まで低下していると思われます。左心室の直径の変化、あるいは直径の分画短縮を見ます。その変化は20％以下でしょう。心筋の肥厚も見てみましたが、収縮期に心筋が思ったほど肥厚していないので、心筋が正常に収縮していないのかもしれません。

私は僧帽弁の前葉を見てEPSSを評価します。EPSSとは、僧帽弁前葉が大きく開いているはずの拡張初期における、僧帽弁前葉と心室間中隔の間の距離のことです。この症例では、弁尖と心室間隔の間には1cm以上の距離があります。また、僧帽弁の前弁尖に若干のフラッタリングが見られることから、大動脈弁から逆流ジェットが戻ってきて、弁がそれ以上開くのを阻害している可能性がある。これは、EPSSを単独で使用した場合、LV収縮機能の過小評価につながる傾向があります。

もうひとつ私が見ているのは、全体のチャンバーサイズだ。これには3分の1の法則も含まれます。この場合、RVOTは大動脈起始部と直径が似ています。しかし、左心房の直径は大動脈起始部やRVOTよりもはるかに大きい。このことは、LVEDPが慢性的に上昇していることを示唆しており、LV拡張不全が根底にあることを示唆している。また、僧帽弁閉鎖不全症や僧帽弁狭窄症がLA拡張の原因であることも考慮しなければなりません。最後に、心嚢液貯留は認められない。

色を加えることで大動脈弁閉鎖不全を識別しやすくなる

このクリップでは、大動脈弁に少し色をつけています。拡張期に、小さなジェットが大動脈弁から左心室へ逆流しますが、これは大動脈弁閉鎖不全を示しています。逆流ジェットの量からすると、本質的には重症ではないようですが、これはそれを定量化するのに最適な場所ではありません。

僧帽弁検査で軽度の逆流を認める

小さな青い噴流が左心房後方に向かっているのがわかる。この画像から、この患者には少なくとも軽度の僧帽弁閉鎖不全症があると思われる。ジェットによって満たされている左心房の容積から判断すると、今回も重症ではないようである。

心筋が肥厚しているように見える

ノギスで心室中隔を挟むようにした。正常な心室間隔であれば、心筋の幅は約1センチであるべきです。彼女の場合は1.5cmでした。このことは、この患者が同心円性肥大に基づく拡張期機能障害である可能性が高いというさらなる証拠となる。

胸骨傍短視図

再び、肥厚したLV心筋と肥大した乳頭筋を見ることができる。さらに、この図は、長軸像で駆出率がわずかに低下していたことを裏付けている。最後に、心室中隔の湾曲や扁平化は見られず、心室性肺静脈の圧力や容積の過負荷を示唆する。

心尖部ビュー

頂部4室ビューでは、4室すべてと僧帽弁と三尖弁をよく見ることができる。残念ながら、この画像では右室自由壁が陰影のためにかなり欠けている。さらに、LV側壁が画面の横から垂れ下がっている。

中等度から重度の三尖弁逆流を示す

上の超音波ビデオでは、三尖弁の上に色をつけていますが、青いジェットが右心房の後壁まで戻ってきています。これは右心房の大部分（40％以上）を満たしているように見えます。これは、少なくとも中等度、あるいは重度の三尖弁逆流があることを示唆している。

僧帽弁頂面図

この画像では、LAにブルージェットが戻ってきているのがわかる。三尖弁に見られるような激しい逆流ではないようですが、心房が満たされている面積からすると、中等度の逆流の範囲です。

頂部5室観で中等度の大動脈不全を認める

先端5室のLVOTに色をつけてみました。拡張期に大動脈弁を起点とする赤いジェットがLVOTを通って戻ってくるのがわかる。LVOTのジェット面積から、これは少なくとも中等度の大動脈弁閉鎖不全と思われます。弁膜症の評価は複雑であり、複数の視野と血行動態の相関を必要とすることを付け加えておくことが重要である。逆流ジェットが占める逆流室の面積を用いることは推定にすぎない。

心臓スキャンに色をつけると動的評価に役立つ

基本的なポイントオブケア心臓検査では、色調は日常的に加えられるものではないが、貴重な臨床情報を付加することがある。カラーフローは高度な技術であり、心臓弁膜症検査に特化したポイントオブケアの限界は誇張しすぎることはない。しかし、適切な謙虚さを持って使用すれば、カラーフローは弁を観察し、重要な病態を理解するのに役立ち、リアルタイムの診断や治療の意思決定に役立つ可能性があります。弁膜症検査がなければ、彼女のショック状態の心原性要素について、このレベルのニュアンスと詳細な説明は得られなかっただろう。私たちは心不全の検査を、肺うっ血とLV収縮機能不全の有無に限定することが多い。心不全には多くの表現型があり、超音波検査は、より洗練された診断と治療戦略につながる余分なデータポイントを提供してくれるのです。

心臓超音波画像からの観察を臨床に取り入れる

おさらいしましょう。この患者で最も印象的だったのは、乳酸値の上昇、クレアチンの上昇、そして精神状態の変化でした。これらを総合すると、世界的な低灌流状態が示唆される。そして高血圧であったにもかかわらず、ショックに近い状態であった。

肺の超音波検査が有用であった。両側の胸水が認められ、A-lineパターンが支配的であった。両側の胸水はしばしば心不全と関連します。ですから、心原性の何かを裏付けるものだと考えました。しかし、A-lineパターンから、左側のうっ血は顕著ではないことが示唆されました。両側の胸水は、肺水腫を伴わない、主に右側の心不全の表現型に見られることがあります。私たちは、胸水が臨床的に重要な血行動態学的効果をもたらす胸腔内圧の上昇を引き起こしている可能性があると考えました。

彼女のIVCは著しく上昇した右側圧と一致していなかった。中等度のTRと胸水がIVCに及ぼす影響を考慮することは重要である。そのため、これらの特徴の両方がIVCの大きさを誇張し、潰れにくくしていると考えられる。この症例では、IVCは2cm未満であり、TRと胸水があるにもかかわらず、目に見える虚脱があった。また、末梢浮腫はみられなかった。臨床データおよび超音波データから、この患者の末端臓器障害の程度を説明できるほどの全身性うっ血の程度を示したとは確信できなかった。

この特別な症例では、心臓スキャンが最も明らかになったと思います。同心円状のLV肥大があることを示すことができました。心房細動の既往もこの症例の中心的な要素であると感じました。急速な心拍数がLV充満時間と心拍出量に与える影響を考慮する必要があります。次に、彼女は血圧上昇の中で、少なくとも中等度の大動脈弁閉鎖不全と僧帽弁閉鎖不全を起こしていた。後負荷の増加は逆流率を増加させ、心拍出量をさらに低下させる。胸水に関連した胸腔内圧の上昇は、さらにLVの拡張期充満に影響を及ぼす可能性がある。最後に、彼女はLV収縮機能も低下しており、心拍出量をさらに低下させる可能性がある。

心原性の原因を裏付ける超音波所見

超音波所見は、心原性の低灌流を支持するものであった。臨床的には、この問題に対する明確な代替病因はありませんでした。心臓の画像は、彼女の心機能が損なわれている局面を特定するのに非常に役立ちました。この症例では、収縮機能の低下を背景とした左側逆流分画の増加、心室充満の低下による前方不全、あるいは二次的な心拍出量の減少が問題であると考えました。これは、後方不全やうっ血を伴う一般的な心不全像とは対照的である。治療法が大きく異なるため、この鑑別は特に重要である。

後負荷の軽減をもう少し積極的に行い、降圧剤を追加して血圧を下げ、心拍数をコントロールする必要があるとチームに提案した。

硬くなった心室に対応するために、よりよい充填時間を確保する必要があったので、結節遮断薬を使って心拍数を下げる努力を積極的に続けるよう提案した。また、胸水のドレナージを考慮することも提案しました。胸腔内圧を下げることで、左心室の充満を改善できるかもしれません。

また、ラシックスと輸液のヨーヨーを避けることも提案した。うっ血や後方不全はこの問題の大きな部分ではないと思われたので、心不全の治療はラシックスがすべてではない。加えて、心室が硬いことから、充填圧を上げる必要性があると考えました。言うまでもなく、彼女は呼吸状態が安定していたので、そもそも利尿剤を押し進めるやむを得ない理由がなかった。彼女は新しい治療計画によく反応しました」。

心臓スキャンとその他のためのクラリアス超音波について

ワイヤレスでアプリベースのClariusは、ポイントオブケアで高速イメージングとシャープなディテールを提供します。感染のリスクを減らすために、スキャナとスマートフォンを完全にカバーします。Arishenkoff博士、MD、FRCPCは、彼の心臓のケーススタディに使用する超音波クリップと画像をキャプチャするためにクラリアスPA HDを使用しました。多目的超音波スキャナーClarius C3 HDは肺の検査にも適しています。Clarius の詳細については、救急医療専門ページをご覧ください。または、超音波検査のデモをリクエストするには、今すぐお問い合わせください。