Dr. Shane Arishenkoff, ein Gründungsmitglied des medizinischen Beirats von Clarius, war einer der ersten Ärzte, die den Ultraschall von Clarius verwendeten. In seiner Position als allgemeiner Internist und Leiter der klinischen Lehreinheit des Vancouver General Hospitals setzt er routinemäßig Point-of-Care-Ultraschall ein, um schwierige Fälle zu diagnostizieren.
Wir haben Dr. Arishenkoff kürzlich gebeten, seine Erfahrungen in einem Webinar zu teilen: POCUS für COVID und darüber hinaus: Diagnose von Lungen-, Herz- und thromboembolischen Erkrankungen.
Lesen Sie weiter, um von Dr. Arishenkoff zu erfahren, wie eine detaillierte Herzultraschalluntersuchung mit dem Clarius PA HD ihm geholfen hat, einen Patienten, der auf typische Interventionen nicht ansprach, richtig zu diagnostizieren und zu behandeln.
Hintergrundinformationen zu dem 99 Jahre alten Patienten
„Eine 99-jährige Frau mit seltener medizinischer Versorgung wurde kürzlich in unser Krankenhaus eingeliefert. Sie leidet an CKD mit einem Ausgangswert von 180 für das Kreatinin.
Sie nahm nur ASS ein und berichtete eine Woche lang von fortschreitender allgemeiner Schwäche, funktioneller Verschlechterung, leichter Verwirrung und verminderter PO-Aufnahme. Die letzten paar Tage hat sie fast ausschließlich im Bett verbracht. Sie ist nicht in Not und hat keine Atemarbeit, die in Ruhe sichtbar ist.
Das Team, das sie zunächst untersucht hatte, stellte bei der kardiorespiratorischen Untersuchung eine unregelmäßige Tachykardie fest, ansonsten keine nennenswerten Befunde. Ihre Extremitäten waren kühl, aber es gab keine Fleckenbildung. Ihre Werte waren bemerkenswert für Vorhofflimmern mit Werten bis in den 160er Bereich. Und trotz dieser hohen Herzfrequenz hatte sie einen Blutdruck im systolischen Bereich von 160 bis 180, sie saß an der Raumluft und war fieberfrei.
Das Kreatinin des Patienten war leicht erhöht und einer der wichtigsten Befunde, den wir sahen, war ein Laktat von 4,8. Auch die Anionenlücke war leicht erhöht. Hier ist ihr Teströntgenbild.
Dies ist ein typisches Röntgenbild der Notaufnahme. Eine AP-Aufnahme in sitzender Position ohne gute Inspirationsanstrengung. Dieses Röntgenbild gibt nicht viele Informationen her. Es scheint eine beidseitige Abstumpfung der costophrenen Winkel und etwas Flüssigkeit in der Fissur rechts zu geben.
Das Team war zunächst der Meinung, dass die Patientin eine dekompensierte Herzinsuffizienz hatte, die durch eine unkontrollierte Tachykardie ausgelöst wurde. Sie erhielt Lasix und Metoprolol intravenös. Einige Stunden später wurde bei einer weiteren Blutuntersuchung ein Anstieg des Kreatinins und des Laktats festgestellt. Daraufhin änderte sie reflexartig ihre Strategie und wechselte von Lasix zu Crystalloid. In den nächsten 48 Stunden erhielt die Patientin PO Metoprolol, weiteres Lasix und kleine Flüssigkeitsinfusionen mit schwankendem, aber anhaltend erhöhtem Laktat und steigendem Kreatin.
Wenn herkömmliche Behandlungen versagen, ziehen Sie den Ultraschallexperten hinzu
An diesem Punkt wurden wir gebeten, bei ihr vorbeizuschauen und sie zu scannen, um zu sehen, ob wir einige zusätzliche Daten finden können, die hilfreich sein könnten.
Wir werden uns auf die Herzuntersuchung konzentrieren, aber es wurden auch eine Lungen- und eine IVC-Untersuchung durchgeführt. Die Lungenuntersuchung ergab bilaterale mittelgroße bis große, einfache Pleuraergüsse in den abhängigen Regionen des Brustkorbs. Sie hatte ein dominantes A-Linienmuster mit normaler Pleura. Ihre IVC zeigte einen maximalen Durchmesser von etwa 1,7 Zentimetern mit einem Kollapsindex von weniger als 30% und in der kurzen Achse war ihre IVC eher eiförmig als kugelförmig geformt. Dies steht im Gegensatz zu einer kugelförmigen IVC, die man sieht, wenn der IVC-Druck (d.h. der CVP) deutlich erhöht ist.
Detaillierte Herzuntersuchung mit Handultraschall
Beginnend mit der parasternalen langen Achse
Ich beginne gerne mit meiner parasternalen Längsachse. In diesem Bild bekomme ich einen groben Eindruck davon, wie hoch die Auswurffraktion insgesamt ist, und ein Blick darauf ist ein guter Startpunkt.
Ich vermute, dass wir in dieser Ansicht zumindest eine leichte, wenn nicht sogar eine mäßige Verringerung ihrer Auswurffraktion oder systolischen Funktion haben. Ich betrachte die Veränderung des Durchmessers des linken Ventrikels oder die fraktionierte Verkürzung des Durchmessers. Und ich würde sagen, dass die Veränderung definitiv weniger als 20% beträgt. Ich schaue mir auch die Verdickung des Myokards an und stelle fest, dass sich das Myokard während der Systole nicht so stark verdickt, wie ich es erwarten würde, was darauf hindeutet, dass sich das Myokard nicht normal zusammenzieht.
Ich schaue mir das vordere Blatt der Mitralklappe an, um den EPSS zu beurteilen. EPSS ist der Abstand zwischen dem vorderen Fiederblatt der Mitralklappe und dem Septum interventricularis in der frühen Diastole, wenn das Fiederblatt weit geöffnet sein sollte. In diesem Fall liegt zwischen der Spitze des Fiederblatts und dem Septum interventricularis ein Abstand von weit über einem Zentimeter. Ich möchte auch darauf hinweisen, dass ein gewisses Flattern des vorderen Segels der Mitralklappe zu beobachten ist, was darauf hindeutet, dass ein Regurgitationsstrahl durch die Aortenklappe zurückfließt und die Klappe an einer weiteren Öffnung hindert. Dies führt tendenziell zu einer Unterschätzung der systolischen Funktion des LV, wenn das EPSS isoliert verwendet wird.
Die andere Sache, auf die ich achte, ist die Gesamtgröße der Kammern. Dazu gehört auch die Drittel-Regel. In diesem Fall hat der RVOT einen ähnlichen Durchmesser wie die Aortenwurzel. Der Durchmesser des linken Vorhofs ist jedoch viel größer als der der Aortenwurzel und des RVOT. Dies deutet auf einen chronischen Anstieg des LVEDP hin, was auf eine zugrunde liegende diastolische Dysfunktion des linken Vorhofs schließen lässt. Man muss auch in Betracht ziehen, dass eine Mitralregurgitation oder Mitralstenose eine Ursache für die LA-Dilatation ist. Schließlich sehe ich keine Perikardergüsse.
Farbe hilft uns bei der Identifizierung von Aorteninsuffizienzen
In diesem Clip färben wir die Aortenklappe ein wenig ein. Während der Diastole schießt ein kleiner Strahl durch die Aortenklappe zurück in die linke Herzkammer, was auf eine Aorteninsuffizienz hinweist. Dem Volumen des regurgitierenden Strahls nach zu urteilen, scheint es sich nicht um eine schwere Insuffizienz zu handeln, aber dies ist nicht der beste Ort, um dies zu quantifizieren.
Mitralklappenuntersuchung zeigt milde Regurgitation
Wir können einen kleinen blauen Strahl sehen, der nach hinten in den linken Vorhof gerichtet ist. Anhand dieses Bildes scheint der Patient zumindest eine leichte Mitralinsuffizienz zu haben. Auch diese scheint nicht schwerwiegend zu sein, wenn man das Volumen des linken Vorhofs betrachtet, das durch den Strahl gefüllt wird.
Das Myokard scheint verdickt zu sein
Wir haben eine Schieblehre genommen und sie einfach quer über das Septum interventricularis gelegt. Bei einem normalen Interventrikularseptum sollte die Breite des Herzmuskels etwa einen Zentimeter betragen. Bei ihr waren es 1,5. Dies ist ein weiterer Beweis dafür, dass diese Patientin wahrscheinlich eine diastolische Dysfunktion auf der Grundlage einer konzentrischen Hypertrophie hat.
Eine parasternale Kurzansicht
Auch hier sehen wir ein verdicktes LV-Myokard mit einem hypertrophierten Papillarmuskel. Darüber hinaus bestätigt diese Ansicht die Tatsache, dass die Auswurffraktion in der Langachsenansicht leicht gesunken war. Schließlich sehe ich keine Verkrümmung oder Abflachung der Kammerscheidewand, die auf eine Druck- oder Volumenüberlastung des RV hindeuten würde.
Apikale Ansichten des Herzens
Die apikale 4-Kammer-Ansicht bietet einen guten Blick auf alle 4 Kammern, die Mitral- und die Trikuspidalklappe. Leider fehlt auf diesem Bild ein großer Teil der freien Wand des rechten Ventrikels aufgrund von Abschattungen, wahrscheinlich ein Teil der Lunge. Außerdem hängt die LV-Seitenwand seitlich vom Bildschirm ab.
Mit mäßiger bis schwerer Trikuspidalinsuffizienz
Im obigen Ultraschallvideo haben wir die Trikuspidalklappe eingefärbt und wir haben einen blauen Strahl, der bis zur hinteren Wand des rechten Vorhofs zurückreicht. Er scheint einen großen Teil dieser Kammer zu füllen, mehr als 40%. Das deutet darauf hin, dass wir zumindest eine mäßige, vielleicht sogar eine schwere Trikuspidalinsuffizienz haben.
Apikale Ansicht der Mitralklappe
In diesem Bild können wir sehen, dass ein blauer Strahl in den LA zurückfließt. Er scheint nicht so schwerwiegend zu sein wie das, was wir an der Trikuspidalklappe gesehen haben, aber basierend auf der Fläche, mit der der Vorhof gefüllt ist, liegt er im Bereich einer moderaten Regurgitation.
Apikale Fünf-Kammer-Ansicht zeigt mäßige Aorteninsuffizienz
Wir legen die Farbe über den LVOT in der apikalen fünften Kammer. Wir können einen roten Strahl sehen, der von der Aortenklappe ausgeht und während der Diastole durch den LVOT zurückkehrt. Ausgehend von der Strahlfläche des LVOT scheint es sich um eine zumindest mäßige Aorteninsuffizienz zu handeln. Es ist wichtig hinzuzufügen, dass die Beurteilung der Herzklappen kompliziert ist und mehrere Ansichten und hämodynamische Korrelate erfordert. Die Verwendung der Fläche der Regurgitationskammer, die vom Regurgitationsstrahl eingenommen wird, ist nur eine Schätzung.
Hinzufügen von Farbe zu Herz-Scans hilft bei der dynamischen Beurteilung
Auch wenn die Farbe nicht routinemäßig bei grundlegenden kardiologischen Untersuchungen eingesetzt wird, kann sie wertvolle klinische Informationen liefern. Es handelt sich um eine fortgeschrittene Fähigkeit, und die Grenzen einer gezielten Herzklappenuntersuchung können nicht überschätzt werden. Wenn sie jedoch mit dem richtigen Maß an Bescheidenheit eingesetzt wird, hilft Ihnen der Farbfluss, die Klappen zu betrachten und wichtige pathologische Befunde zu erkennen, die in Echtzeit in die Diagnose- und Behandlungsentscheidung einfließen können. Ohne die Klappenuntersuchungen hätten wir keine so nuancierte und detaillierte Erklärung für die kardiogene Komponente ihres schockartigen Zustands erhalten. Oft beschränken wir uns bei der Untersuchung der Herzinsuffizienz darauf, nach Lungenstauungen und systolischer LV-Dysfunktion zu suchen. Die Herzinsuffizienz hat viele Phänotypen und der Ultraschall kann uns diese zusätzlichen Daten liefern, die zu einer verfeinerten Diagnose und Behandlungsstrategie führen.
Einbeziehung von Beobachtungen aus Herz-Ultraschallbildern in unseren klinischen Fall
Lassen Sie uns zusammenfassen. Was mir bei dieser Patientin am meisten auffiel, war ihr erhöhtes Laktat, erhöhtes Kreatin und eine Veränderung ihres mentalen Status. Zusammengenommen deutet dies auf einen Zustand der globalen Hypoperfusion hin. Und trotz der Tatsache, dass sie hypertensiv war, befand sie sich am Rande eines Schocks.
Ihr Lungenultraschall war hilfreich. Er zeigte bilaterale Pleuraergüsse und ein dominantes A-Linienmuster. Beidseitige Pleuraergüsse werden häufig mit einer Herzinsuffizienz in Verbindung gebracht. Wir dachten also, dass dies ein Hinweis auf eine kardiogene Ursache sein könnte. Die A-Linien-Muster deuteten jedoch darauf hin, dass es keine signifikante linksseitige Stauung gab. Beidseitige Pleuraergüsse können bei einer vorwiegend rechtsseitigen Herzinsuffizienz auftreten, ohne dass ein Lungenödem vorhanden ist. Wir dachten, dass die Pleuraflüssigkeit zu einem Anstieg des intrathorakalen Drucks führen könnte, der klinisch wichtige hämodynamische Auswirkungen haben kann.
Ihre IVC entsprach nicht dem signifikant erhöhten rechtsseitigen Druck. Es ist wichtig, die Auswirkungen einer moderaten TR und der Pleuraergüsse auf ihre IVC zu berücksichtigen, die beide zu einer Erhöhung des RAP führen können. Daher würden wir erwarten, dass diese beiden Merkmale zu einer Übergröße der IVC und einer mangelnden Kollapsfähigkeit führen. In diesem Fall war die IVC der Patientin weniger als 2 cm groß und hatte trotz der TR und der Pleuraergüsse einen sichtbaren Kollaps. Darüber hinaus hatte sie kein peripheres Ödem. Auf der Grundlage der klinischen und Ultraschalldaten waren wir nicht davon überzeugt, dass sie einen Grad an systemischer Stauung aufwies, der ihren Grad an Endorgan-Kompromittierung erklären würde.
Ich hatte wirklich das Gefühl, dass die Herzuntersuchung in diesem speziellen Fall am aufschlussreichsten war. Wir konnten nachweisen, dass sie wahrscheinlich eine konzentrische LV-Hypertrophie hatte. Wir waren der Meinung, dass ihre Vorgeschichte mit Vorhofflimmern in diesem Fall ebenfalls von zentraler Bedeutung war. Wir müssen die Auswirkungen einer schnellen Herzfrequenz auf die LV-Füllzeit und das Herzzeitvolumen berücksichtigen. Zweitens hatte sie eine zumindest mäßige Aorten- und Mitralinsuffizienz im Zusammenhang mit einem erhöhten Blutdruck. Ein Anstieg der Nachlast erhöht die Regurgitationsfraktion und beeinträchtigt das Herzzeitvolumen weiter. Der Anstieg des intrathorakalen Drucks im Zusammenhang mit den Pleuraergüssen kann weitere Auswirkungen auf die diastolische Füllung des LV haben. Schließlich hatte sie auch eine verminderte systolische Funktion des LV, was ihr Herzzeitvolumen weiter beeinträchtigen kann.
Ultraschallbefunde unterstützen kardiogene Ursache
Die Ultraschallbefunde sprachen für eine kardiogene Ursache der Hypoperfusion. Klinisch hatte sie keine klare alternative Ätiologie für dieses Problem. Die Bilder des Herzens halfen uns wirklich, die Aspekte ihrer Herzfunktion zu identifizieren, die beeinträchtigt waren. Wir waren der Meinung, dass das Problem in diesem Fall eine Vorwärtsinsuffizienz oder eine Abnahme des Herzzeitvolumens war, sekundär zu einer beeinträchtigten LV-Füllung, einer erhöhten linksseitigen Regurgitationsfraktion auf dem Hintergrund einer verminderten systolischen Funktion. Dies steht im Gegensatz zu der häufigeren Form der Herzinsuffizienz, die mit Rückwärtsinsuffizienz und Stauung assoziiert wird. Diese Unterscheidung ist besonders wichtig, da sich die Behandlung deutlich unterscheidet.
Wir schlugen dem Team vor, die Nachlast ein wenig aggressiver zu reduzieren, ein weiteres Antihypertensivum zu verabreichen und damit zu beginnen, den Blutdruck zu senken und die Herzfrequenz zu kontrollieren.
Wir mussten eine bessere Füllungszeit für die steife Herzkammer vorsehen und schlugen daher vor, dass sie weiterhin aggressiv daran arbeiten, die Herzfrequenz mit Nodalblockern zu senken. Wir schlugen außerdem vor, eine Drainage des Pleuraergusses in Betracht zu ziehen. Eine Senkung des intrathorakalen Drucks könnte eine bessere Füllung des linken Ventrikels ermöglichen.
Wir schlugen ihnen auch vor, das Jo-Jo der Lasix-Flüssigkeitsinfusion zu vermeiden. Wir waren der Meinung, dass Stauung oder Rückwärtsinsuffizienz bei diesem Problem keine große Rolle spielen und dass es bei der Behandlung von Herzinsuffizienz nicht nur um Lasix geht. Außerdem waren wir der Meinung, dass sie aufgrund ihres steifen Ventrikels möglicherweise tatsächlich einen erhöhten Füllungsdruck benötigte. Ganz zu schweigen davon, dass sie einen stabilen respiratorischen Status hatte, so dass es keinen zwingenden Grund gab, die Diuretika von vornherein zu erhöhen. Sie sprach gut auf den neuen Behandlungsplan an.“
Über Clarius Ultrasound für Herzuntersuchungen und mehr
Der kabellose und App-basierte Clarius liefert schnelle Bilder und scharfe Details am Ort der Behandlung. Decken Sie den Scanner und Ihr Smartphone vollständig ab, um das Risiko einer Infektion zu verringern. Dr. Arishenkoff, MD, FRCPC verwendete den Clarius PA HD, um die Ultraschallclips und -bilder aufzunehmen, die er für seine kardiologische Fallstudie verwendete. Das Mehrzweck-Ultraschallgerät Clarius C3 HD ist auch für Lungenuntersuchungen geeignet. Besuchen Sie unsere Spezialisierungsseite für Notfallmedizin, um mehr über Clarius zu erfahren. Oderkontaktieren Sie unsnoch heute, um eineUltraschall-Demo anzufordern.
