Membre fondateur du comité consultatif médical de Clarius, le Dr Shane Arishenkoff a été l’un des premiers médecins à utiliser l’échographie Clarius. Il utilise régulièrement l’échographie au point de service pour diagnostiquer des cas difficiles en tant qu’interniste général et responsable de l’échographie au point de service pour l’unité d’enseignement clinique de l’hôpital général de Vancouver.

Nous avons récemment demandé au Dr Arishenkoff de partager son expérience lors d’un webinaire pédagogique : POCUS for COVID and Beyond : Diagnostiquer les maladies pulmonaires, cardiaques et thromboemboliques.

Lisez la suite pour apprendre du Dr Arishenkoff comment un examen échographique cardiaque détaillé avec le Clarius PA HD l’a aidé à diagnostiquer et à traiter correctement un patient qui ne répondait pas aux interventions habituelles.

Historique de la patiente de 99 ans

« Une femme de 99 ans, dont les soins de santé sont peu fréquents, a été récemment admise dans notre hôpital. Elle souffre d’une IRC avec une créatinine de base de 180.

Elle ne prenait que de l’AAS et a signalé une semaine de faiblesse généralisée progressive, de déclin fonctionnel, de confusion légère et de diminution de la prise d’OP. Elle a passé les deux derniers jours presque exclusivement au lit. Elle n’est pas en détresse et n’a pas de travail respiratoire visible au repos.

L’équipe initiale qui l’a vue a suggéré que l’examen cardio-respiratoire révélait une tachycardie irrégulière, sans autre résultat significatif. Ses extrémités étaient froides mais il n’y avait pas de marbrures. Ses constantes étaient remarquables pour une fibrillation auriculaire avec des taux de 160. Malgré cette fréquence cardiaque élevée, elle avait une tension artérielle systolique comprise entre 160 et 180, elle était assise à l’air ambiant et était afébrile.

La créatinine du patient était légèrement en hausse et l’un des résultats les plus significatifs que nous avons observés était un lactate de 4,8. Le trou anionique a légèrement augmenté. Voici sa radiographie.

Il s’agit d’une radiographie typique d’un service d’urgence. Il s’agit d’un cliché AP en position assise sans bon effort inspiratoire. Cette radiographie ne donne pas beaucoup d’informations. Il semble y avoir un émoussement bilatéral des angles costophréniques et un peu de liquide dans la fissure à droite.

L’équipe a d’abord pensé que la patiente souffrait d’une insuffisance cardiaque décompensée précipitée par une tachycardie incontrôlée. On lui a administré du Lasix et du Métoprolol par voie intraveineuse. Quelques heures plus tard, les analyses sanguines de contrôle ont révélé une augmentation de la créatinine et du lactate. Il s’en est suivi un changement réflexe de stratégie, passant du Lasix au Crystalloid. Au cours des 48 heures suivantes, la patiente a reçu du Metoprolol PO, du Lasix supplémentaire et de petits bolus IV de liquide avec un taux de lactate fluctuant, mais toujours élevé, et une créatine en hausse.

Lorsque les traitements habituels échouent, faites appel à un expert en échographie

C’est à ce moment-là que l’on nous a demandé de passer la voir et de la scanner pour voir si nous pouvions identifier quelques données supplémentaires qui pourraient être utiles.

Nous allons nous concentrer sur la scintigraphie cardiaque, mais une scintigraphie pulmonaire et une scintigraphie de la VCI ont également été réalisées. La scintigraphie pulmonaire a révélé des épanchements pleuraux simples bilatéraux, de taille moyenne à grande, dans les régions dépendantes de la poitrine. Elle présentait une ligne A dominante avec une plèvre normale. Sa VCI présentait un diamètre maximal d’environ 1,7 centimètre avec un indice de collapsibilité inférieur à 30 % et, dans l’axe court, sa VCI était de nature ovoïde plutôt que sphérique. Cela contraste avec l’aspect sphérique de la VCI que l’on observe lorsque la pression de la VCI (c’est-à-dire la CVP) est significativement élevée.

Examen cardiaque détaillé à l’aide d’un appareil à ultrasons portatif

Commencer par l’axe long parasternal

J’aime commencer par le grand axe parasternal. Sur cette image, j’ai une idée approximative de la fraction d’éjection globale et la regarder à l’œil est un bon point de départ.

Je pense que nous avons probablement au moins une réduction légère, voire modérée, de sa fraction d’éjection ou de sa fonction systolique dans cette vue. Je regarde le changement du diamètre du ventricule gauche ou le raccourcissement fractionnel du diamètre. Et je dirais que le changement est certainement inférieur à 20 %. Je regarde également l’épaississement du myocarde et je ne vois pas que le myocarde s’épaissit pendant la systole autant que je l’attendrais, ce qui suggère peut-être que le myocarde ne se contracte pas normalement.

Je regarde le feuillet antérieur de la valve mitrale pour évaluer l’EPSS. L’EPSS est la distance entre le feuillet antérieur de la valve mitrale et le septum interventriculaire au début de la diastole, lorsque le feuillet devrait être largement ouvert. Dans le cas présent, il y a bien plus d’un centimètre entre l’extrémité du feuillet et le septum interventriculaire. Je soulignerai également qu’il y a un certain flottement du feuillet antérieur de la valve mitrale, ce qui suggère qu’il pourrait y avoir un jet régurgitant revenant par la valve aortique et empêchant la valve de s’ouvrir davantage. Cela a tendance à entraîner une sous-estimation de la fonction systolique du ventricule gauche si l’EPSS est utilisé de manière isolée.

L’autre élément que j’examine est la taille globale des chambres. Cela inclut la règle des tiers. Dans ce cas, le diamètre de la RVOT est similaire à celui de la racine aortique. Cependant, le diamètre de l’oreillette gauche est beaucoup plus grand que celui de la racine aortique et de la RVOT. Cela suggère qu’il y a une augmentation chronique de la PAVG, ce qui suggère un dysfonctionnement diastolique sous-jacent de l’oreillette gauche. Il faut également tenir compte du fait que la régurgitation mitrale ou la sténose mitrale est une cause de dilatation de l’OG. Enfin, je ne vois pas d’épanchement péricardique.

L’ajout de couleurs nous aide à identifier l’insuffisance aortique

Dans ce clip, nous avons mis un peu de couleur sur la valve aortique. Pendant la diastole, un petit jet régurgite à travers la valve aortique dans le ventricule gauche, ce qui indique une insuffisance aortique. D’après le volume du jet régurgitant, l’insuffisance ne semble pas grave, mais ce n’est pas le meilleur endroit pour la quantifier.

L’examen de la valve mitrale montre une régurgitation légère

On peut voir un petit jet bleu dirigé vers l’arrière dans l’oreillette gauche. D’après cette image, le patient semble présenter au moins une légère régurgitation mitrale. Une fois encore, cette régurgitation ne semble pas grave à en juger par le volume de l’oreillette gauche rempli par le jet.

Le myocarde semble épaissi

Nous avons pris un pied à coulisse et l’avons placé sur le septum interventriculaire. Pour un septum interventriculaire normal, la largeur du myocarde doit être d’environ un centimètre. La sienne était de 1,5. Cela prouve une fois de plus que cette patiente souffre probablement d’un dysfonctionnement diastolique dû à une hypertrophie concentrique.

Vue courte parasternale

Une fois de plus, on observe un épaississement du myocarde ventriculaire gauche avec un muscle papillaire hypertrophié. En outre, cette vue corrobore le fait que la fraction d’éjection semblait légèrement réduite sur la vue long-axe. Enfin, je ne vois pas de courbure ou d’aplatissement du septum interventriculaire qui suggérerait une surcharge de pression ou de volume du VR.

Vues cardiaques apicales

La vue apicale des 4 cavités permet de bien voir les 4 cavités, la valve mitrale et la valve tricuspide. Malheureusement, sur cette image, il manque une bonne partie de la paroi libre du ventricule droit à cause de l’ombre, probablement un peu de poumon. De plus, la paroi latérale du ventricule gauche pend sur le côté de l’écran.

Montrant une régurgitation tricuspide modérée à sévère

Dans la vidéo échographique ci-dessus, nous avons mis de la couleur sur la valve tricuspide et nous avons un jet bleu qui revient jusqu’à la paroi postérieure de l’oreillette droite. Il semble remplir une grande partie de cette chambre, plus de 40 %. Cela suggère que nous avons au moins une régurgitation tricuspide modérée, voire sévère.

Vue apicale de la valve mitrale

Sur cette image, nous pouvons voir qu’un jet bleu revient dans l’AL. Il ne semble pas aussi grave que ce que nous avons observé au niveau de la valve tricuspide, mais d’après la zone de remplissage de l’oreillette, il s’agit d’une régurgitation modérée.

La vue apicale des cinq chambres montre une insuffisance aortique modérée.

Nous avons placé la couleur sur le LVOT dans les cinq chambres apicales. Nous pouvons voir un jet rouge provenant de la valve aortique et revenant par la LVOT pendant la diastole. D’après la zone de jet de la valve aortique gauche, il semble qu’il s’agisse d’une insuffisance aortique au moins modérée. Il est important d’ajouter que l’évaluation valvulaire est compliquée et nécessite des vues multiples et des corrélats hémodynamiques. L’utilisation de la surface de la chambre régurgitante occupée par le jet régurgitant n’est qu’une estimation.

L’ajout de couleurs à la scintigraphie cardiaque permet d’éclairer l’évaluation dynamique

Bien que la couleur ne soit pas systématiquement ajoutée aux examens cardiaques de base, elle peut apporter des informations cliniques précieuses. Il s’agit d’une compétence avancée, et on ne saurait trop insister sur les limites d’un examen valvulaire ciblé au point de service. Cependant, lorsqu’il est utilisé avec le degré d’humilité approprié, le flux couleur vous aide à regarder les valves et à apprécier les pathologies importantes qui peuvent éclairer la prise de décision en matière de diagnostic et de traitement en temps réel. Sans les examens valvulaires, nous n’aurions pas pu obtenir une explication aussi nuancée et détaillée de la composante cardiogénique de l’état de choc de la patiente. Nous limitons souvent nos examens d’insuffisance cardiaque à la recherche d’une congestion pulmonaire et d’un dysfonctionnement systolique du ventricule gauche. L’insuffisance cardiaque présente de nombreux phénotypes et l’échographie peut nous fournir ces points de données supplémentaires qui permettent d’affiner le diagnostic et la stratégie de traitement.

Incorporation des observations des images cardiaques par ultrasons dans notre cas clinique

Reprenons. Ce qui m’a le plus frappé chez cette patiente, c’est l’élévation du lactate et de la créatine, ainsi que la modification de son état mental. L’ensemble suggère un état d’hypoperfusion globale. Et malgré le fait qu’elle était hypertendue, elle était à la limite de l’état de choc.

Son échographie pulmonaire était utile. Elle a montré des épanchements pleuraux bilatéraux et une ligne A dominante. Les épanchements pleuraux bilatéraux sont souvent associés à l’insuffisance cardiaque. Nous avons donc pensé qu’il s’agissait d’un signe de nature cardiogénique. Cependant, les lignes A suggéraient qu’il n’y avait pas de congestion significative du côté gauche. Les épanchements pleuraux bilatéraux peuvent être observés dans un phénotype d’insuffisance cardiaque à prédominance droite sans la présence d’un œdème pulmonaire. Nous avons considéré que le liquide pleural pouvait entraîner une augmentation de la pression intrathoracique qui peut avoir des effets hémodynamiques importants sur le plan clinique.

Sa CVI ne correspondait pas à des pressions significativement élevées du côté droit. Il est important de prendre en compte les effets d’une TR modérée et des épanchements pleuraux sur sa CVI, qui peuvent tous deux entraîner une augmentation de la PAR. On s’attendrait donc à ce que ces deux caractéristiques conduisent à une exagération de la taille de la VCI et à un manque de collapsibilité. Dans ce cas, la CVI de la patiente mesurait moins de 2 cm et présentait un affaissement visible malgré le TR et les épanchements pleuraux. De plus, elle ne présentait pas d’œdème périphérique. Sur la base des données cliniques et échographiques, nous n’avons pas été convaincus qu’elle présentait un degré de congestion systémique expliquant son degré d’atteinte des organes terminaux.

J’ai vraiment pensé que le scanner cardiaque était le plus révélateur dans ce cas particulier. Nous avons pu démontrer qu’elle présentait probablement une hypertrophie concentrique du ventricule gauche. Nous avons estimé que ses antécédents de fibrillation auriculaire étaient également essentiels dans ce cas. Nous devons tenir compte de l’impact d’une fréquence cardiaque rapide sur le temps de remplissage du ventricule gauche et sur le débit cardiaque. Deuxièmement, elle présentait une régurgitation aortique et mitrale au moins modérée, dans le contexte d’une pression artérielle élevée. Une augmentation de la postcharge augmentera la fraction régurgitante et réduira encore le débit cardiaque. L’augmentation de la pression intrathoracique liée aux épanchements pleuraux peut avoir des effets supplémentaires sur le remplissage diastolique du ventricule gauche. Enfin, elle présentait également une diminution de la fonction systolique du ventricule gauche, ce qui peut compromettre encore davantage son débit cardiaque.

Les résultats de l’échographie confirment la cause cardiogénique

Les résultats de l’échographie étaient en faveur d’une cause cardiogénique d’hypoperfusion. Sur le plan clinique, elle n’avait pas d’autre étiologie claire pour ce problème. Les images cardiaques nous ont vraiment aidés à identifier les aspects de sa fonction cardiaque qui étaient altérés. Nous avons estimé que dans ce cas, le problème était une défaillance avant ou une diminution du débit cardiaque secondaire à un mauvais remplissage du ventricule gauche, une augmentation de la fraction régurgitante du côté gauche sur fond de diminution de la fonction systolique. Cela contraste avec la présentation plus courante de l’insuffisance cardiaque associée à l’insuffisance en arrière et à la congestion. Cette différenciation est particulièrement importante car le traitement est sensiblement différent.

Nous avons suggéré à l’équipe d’être un peu plus agressive dans la réduction de la postcharge, d’ajouter un autre antihypertenseur à son traitement et de commencer à faire baisser sa tension artérielle et à contrôler sa fréquence cardiaque.

Nous devions prévoir un meilleur temps de remplissage pour accommoder ce ventricule rigide et nous avons donc suggéré qu’ils continuent à travailler agressivement sur la réduction de la fréquence cardiaque avec des agents bloquant les ganglions. Nous lui avons également suggéré d’envisager un drainage de l’épanchement pleural. La réduction de la pression intrathoracique peut permettre un meilleur remplissage du ventricule gauche.

Nous leur avons également suggéré d’éviter le yo-yo Lasix-perfusion de liquide. Nous avons estimé que la congestion ou la défaillance rétrograde n’était pas un élément important de ce problème et que le traitement de l’insuffisance cardiaque ne se résumait pas à l’administration de Lasix. En outre, nous avons estimé qu’elle pouvait avoir besoin d’une augmentation des pressions de remplissage en raison de la rigidité de son ventricule. Sans parler du fait que son état respiratoire était stable et qu’il n’y avait donc pas de raison impérieuse d’administrer des diurétiques en premier lieu. Elle a bien réagi au nouveau plan de traitement ».

À propos de Clarius Ultrasound pour l’échographie cardiaque et plus encore

Sans fil et basé sur une application, Clarius offre une imagerie rapide et des détails précis sur le lieu de soins. Couvrez complètement le scanner et votre smartphone pour réduire le risque d’infection. Le Dr Arishenkoff, MD, FRCPC, a utilisé le Clarius PA HD pour capturer les clips et les images échographiques qu’il a utilisés pour son étude de cas sur la cardiologie. L’échographe polyvalent Clarius C3 HD est également adapté aux examens pulmonaires. Visitez notre page de spécialité Médecine d’urgence pour en savoir plus sur Clarius. Oucontactez-nousdès aujourd’hui pour demander unedémonstration d’échographie.