獣医療において、外傷症例は都市部の救急治療室ではよく見られる光景であり、全症例の11％から13％を占めている。イヌの患者が車にはねられるなどの鈍的外傷を呈した場合、生命を脅かす傷害を素早く特定し、対処することが極めて重要である。鈍的外傷の大部分（～45％）は腹部の損傷であるが、胸部の損傷はこれらの患者の約50％に見られるため、胸部の損傷が最大の関心事となる。

カルガリー大学の小動物救急・クリティカルケア教授であるSoren Boysen博士（DVM, DACVECC）によれば、呼吸器系が「不安定」で心拍数が高い患者は「循環器系が不安定」である可能性があるという。同じくカルガリー大学の内科学准教授であるSerge Chalhoub博士（DVM, DACVIM (SAIM)）も同意見で、そのような患者は痛みや不安も感じている可能性があり、助けようとする努力に逆行していると付け加えた。

Boysen博士とChalhoub博士は、これらの患者の緊急トリアージと管理にポイントオブケア超音波（POCUS）を使用する強力な提唱者である。彼らのアプローチは患者中心で、呼吸困難や内出血のような最も生命を脅かす問題にまず焦点を当てる。完全な身体検査とは異なり、POCUSは重要な情報を迅速に提供し、即座の介入を可能にする簡略化された評価である。

現在オンデマンドで入手可能な犬の外傷に焦点を当てた1時間のClariusのウェビナーで、Boysen博士とChalhoub 、潜在的な胸部損傷を検出し、理学的検査を超えて貴重な診断情報を提供するためのPOCUSのアプリケーションを探ります。ご都合に合わせてウェビナーをご覧いただき、重要なポイントをお読みください。

一般的な胸部外傷とPOCUS所見

犬対車は通常、犬にとって良い結果をもたらさず、患者はしばしば呼吸困難と不安定な心血管系状態を呈する。POCUSは一般的な胸部疾患の診断に非常に有効である。以下はその診断のポイントである：

肺挫傷：鈍的外傷患者の胸部損傷で最も頻度が高く、発生率は58％である。超音波検査では、B線の増加および/または肺圧密として現れる。B線は胸膜線から発生する垂直の白線で、肺の滑走と同期して移動し、遠視野まで伸びて、しばしばA線を抹消する。プローブ位置にB線があれば、その部位の気胸は否定される。尾側を走査するにつれてB線が突然消失する場合は、気胸の存在を示す手がかりとなる。

気胸：外傷患者の約47％にみられる気胸は、胸壁と肺の間にできる空気のポケットである。超音波検査は胸部X線検査よりもはるかに感度が高く、小さな気胸を発見することができる。肺の滑走やB線が観察されれば、気胸は否定される。気胸の決定的な “rule-in “徴候は、肺尖と異常カーテン徴候である。異常カーテン徴候には、軟部組織が気胸の領域に入り込んで消えるように見える “二重カーテン徴候 “や、呼吸中に肺と他の組織が逆方向に動く “非同期カーテン徴候 “がある。Boysen博士によると、彼は現在、気胸の大部分を異常カーテン徴候から診断している。

超音波検査におけるカーテンサインの例をウェビナーでご覧ください。Soren Boysen医師とSerge Chalhoub医師による胸膜腔と肺の超音波検査の実演を11分間のビデオでご覧いただけます。

血胸と横隔膜ヘルニア：血胸（胸腔内の血液）はあまり一般的ではなく、症例の約18％にみられ、生命を脅かす動脈裂傷は通常、患者が診療所に到着できるほど長く生存できないため、少量の出血を伴うことが多い。血胸は、胸壁と肺を隔てる無エコーの液体によって識別される。横隔膜ヘルニアは外傷患者の約6％にみられ、鈍的腹部外傷に伴うことが多い。横隔膜ヘルニアは、横隔膜の頭側にある肝臓などの腹部臓器を超音波で描出することで診断できる。

この4分間のビデオでは、Boysen医師が1分以内に腹部超音波検査5ポイントを徹底的に行う方法を実演している。

肋骨骨折：外傷患者における肋骨骨折の発生率は約14％である。歴史的にはX線写真で診断されてきたが、ある研究によると、超音波検査は肋骨骨折の診断において、認定放射線技師がX線写真を解釈するのと同等の感度があることが示された。正常な肋骨は、長軸像で滑らかな白い線として見える。肋骨骨折は、肋骨の皮質の不連続面や “段差 “を観察することで診断される。

主な臨床的要点

• まずトリアージ、次にスキャン：最初のステップは、患者が安定しているか不安定かを評価することである。もし不安定であれば、POCUSの目標は、最も緊急な生命を脅かす問題を迅速に特定し、対処することである。Boysen博士が言ったように、”私たちはポイントオブケア超音波評価を行うつもりです。それを使ってこの患者を評価するのです」。

• 白か黒か」の判断呼吸困難と出血の可能性のある患者には、生命を脅かす最も重大な問題から始める。腹部から開始することを選択する臨床医もいるが、呼吸困難が著しい患者は、胸部を迅速に評価することが最も有益であろう。

• プロトコル不要のスキャン：暗記した肋骨数のプロトコールではなく、超音波ランドマークを使用する。空気は上昇するため、胸骨のある患者や立位患者の場合、気胸をチェックする最も敏感な場所は、最も尾側の背側部位である。頭蓋境界を見つけ、次に尾側境界（カーテンサイン）を見つけ、背側にスライドさせることで、体系的に胸郭をスキャンすることができる。

• カーテン徴候が鍵である：二重カーテン徴候（double curtain sign）や非同期カーテン徴候（asynchronous curtain sign）のような異常なカーテン徴候は、気胸の強力な指標であり、胸腔穿刺を実施する説得力のある理由となる。

• 治療とモニタリングのためのPOCUS：POCUSは胸腔穿刺のような手技のガイドに使用でき、安全性を向上させ、合併症を減少させる。また、体液貯留や肺挫傷のような病態の経時的な進行や消失を追跡するための連続検査も可能です。

ウェビナーからのQ&A

二重幕が消えたり小さくなったりするのを確認するために、ダイナミック・スキャンをすることはありますか？

胸腔穿刺後、超音波検査で肺尖とカーテンサインを確認し、患者を再評価することができます。目標は、肺尖が背側に移動し、二重カーテン徴候が消失して正常なカーテン徴候になるのを確認することである。

患者をスキャンする前に使用している薬は何ですか？

外傷患者の鎮痛と抗不安には、メタドン（0.2～0.4mg/kg）やフェンタニルなどのオピオイドがよく用いられる。オピオイドは、呼吸と心臓をかなり温存し、必要であれば元に戻せるので、救急現場では好まれる。

患者をスキャンする位置はどのように決めるのですか？

POCUS検査は、胸骨や立位など、患者が最も楽な姿勢で行うべきである。原理は患者の体位に関係なく同じで、空気は上昇するので、気胸をチェックするには常に最も重力に依存しない部位をスキャンすべきである。患者の体位を無視した厳格で暗記型のプロトコールは、診断の見落としにつながる。

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