En médecine vétérinaire, les cas de traumatismes sont fréquents dans les salles d’urgence urbaines, représentant 11 à 13 % de l’ensemble des cas. Lorsqu’un patient canin présente un traumatisme contondant, comme s’il avait été renversé par une voiture, il est crucial d’identifier et de traiter rapidement les lésions qui mettent sa vie en danger. Si les lésions abdominales contondantes représentent une part importante des cas de traumatismes (~45%), les lésions thoraciques surviennent chez environ 50% de ces patients, ce qui en fait une préoccupation majeure.

Selon le Dr Soren Boysen, DVM, DACVECC, professeur de médecine d’urgence et de soins intensifs pour petits animaux à l’université de Calgary, un patient « instable » sur le plan respiratoire et ayant un rythme cardiaque élevé pourrait être « instable sur le plan cardiovasculaire ». Le Dr Serge Chalhoub, DVM, DACVIM (SAIM), professeur agrégé de médecine interne à l’université de Calgary, partage cet avis et ajoute que ces patients peuvent également souffrir et être anxieux, ce qui va à l’encontre des efforts déployés pour les aider.

Les docteurs Boysen et Chalhoub sont de fervents défenseurs de l’utilisation de l’échographie au point de service (POCUS) pour le triage d’urgence et la prise en charge de ces patients. Leur approche est centrée sur le patient et ciblée, se concentrant d’abord sur les problèmes les plus graves, tels que la détresse respiratoire ou l’hémorragie interne. Contrairement à un examen physique complet, POCUS est une évaluation abrégée qui fournit rapidement des informations essentielles, permettant une intervention immédiate.

Boysen et Chalhoub explorent les applications du POCUS pour détecter les lésions thoraciques potentielles et fournir des informations diagnostiques précieuses au-delà de l’examen physique. Regardez le webinaire à votre convenance et lisez la suite pour en tirer quelques enseignements.

Lésions thoraciques courantes et résultats POCUS

Le chien contre la voiture n’est généralement pas de bon augure pour le chien et le patient se présente souvent avec une détresse respiratoire et un état cardiovasculaire instable. Le POCUS est très efficace pour diagnostiquer les pathologies thoraciques courantes. Voici ce qu’il faut rechercher :

Contusions pulmonaires : Il s’agit de la lésion thoracique la plus fréquente chez les patients souffrant d’un traumatisme contondant, avec une incidence de 58 %. À l’échographie, elles se manifestent par une augmentation des lignes B et/ou une consolidation pulmonaire. Les lignes B sont des lignes blanches verticales qui partent de la ligne pleurale, se déplacent en synchronisation avec le glissement des poumons et s’étendent au champ lointain, oblitérant souvent les lignes A. La présence de lignes B à un endroit donné peut être un signe de la présence d’une consolidation pulmonaire. La présence de lignes B à l’emplacement d’une sonde exclut la possibilité d’un pneumothorax à cet endroit. La disparition soudaine des lignes B lors du balayage caudal peut être un indice de la présence d’un pneumothorax.

Pneumothorax : survenant chez environ 47 % des patients ayant subi un traumatisme, le pneumothorax est une poche d’air située entre la paroi thoracique et le poumon. L’échographie est beaucoup plus sensible que la radiographie thoracique pour détecter les petits pneumothorax. Un pneumothorax est exclu si vous observez un glissement des poumons ou des lignes B. Les signes définitifs d’un pneumothorax sont le point pulmonaire et un signe du rideau anormal. Le signe du rideau anormal peut être un « signe du double rideau », où les tissus mous semblent se briser dans une région de pneumothorax puis disparaître, ou un « signe du rideau asynchrone », où le poumon et d’autres tissus se déplacent dans des directions opposées au cours de la respiration. Selon le Dr Boysen, il diagnostique désormais la majorité des pneumothorax à partir d’un signe de rideau anormal parce qu’il le trouve plus facile à évaluer que le glissement du poumon.

Regardez le webinaire pour des exemples du signe du rideau en échographie. Vous pouvez voir les Drs Soren Boysen et Serge Chalhoub démontrer leur technique d’échographie de l’espace pleural et des poumons dans cette vidéo de 11 minutes.

Hémothorax et hernies diaphragmatiques : L’hémothorax (présence de sang dans la cavité thoracique) est moins fréquent (environ 18 % des cas) et concerne souvent des saignements de faible volume, car les déchirures artérielles mettant en jeu le pronostic vital ne permettent généralement pas aux patients de survivre assez longtemps pour atteindre un centre de soins. L’hémothorax est identifié par un liquide anéchogène séparant la paroi thoracique et le poumon. Les hernies diaphragmatiques sont observées chez environ 6 % des patients ayant subi un traumatisme et sont souvent associées à un traumatisme abdominal contondant. Elles peuvent être diagnostiquées par échographie en visualisant les organes abdominaux, tels que le foie, crânialement au diaphragme.

Dans cette vidéo de 4 minutes, le Dr Boysen montre comment réaliser un examen échographique abdominal complet en 5 points en moins d’une minute.

Fractures de côtes : L’incidence des fractures de côtes chez les patients ayant subi un traumatisme est d’environ 14 %. Alors qu’elles étaient traditionnellement diagnostiquées à l’aide de radiographies, une étude a montré que l’échographie peut être aussi sensible que l’interprétation des radiographies par un radiologue certifié pour diagnostiquer les fractures de côtes. Une côte normale apparaît comme une ligne blanche lisse sur une vue en long axe. Une fracture de côte est diagnostiquée par l’observation d’une discontinuité ou d’une « marche » dans le cortex de la côte.

Principaux enseignements cliniques

• Le triage d’abord, le balayage ensuite : la première étape consiste à évaluer si le patient est stable ou instable. S’il est instable, l’objectif du POCUS est d’identifier et de traiter rapidement le problème qui menace le plus la vie du patient. Comme l’a dit le Dr Boysen, « nous allons mettre en place une évaluation échographique au point d’intervention. Nous allons l’utiliser pour évaluer ce patient ».

• Une décision « noire et blanche » : Chez un patient présentant une détresse respiratoire et une hémorragie potentielle, commencez par le problème qui menace le plus sa vie. Si certains cliniciens choisissent de commencer par l’abdomen, un patient présentant une détresse respiratoire importante bénéficiera probablement davantage d’une évaluation thoracique rapide.

• Scanner sans protocole : Utilisez des repères échographiques plutôt que des protocoles de comptage de côtes mémorisés. L’air monte, donc chez un patient sternal ou debout, l’endroit le plus sensible pour vérifier la présence d’un pneumothorax est le site dorsal le plus caudal. En trouvant la limite crânienne puis la limite caudale (le signe du rideau) et en glissant vers l’arrière, vous pouvez systématiquement balayer le thorax.

• Le signe du rideau est essentiel : Un signe de rideau anormal, tel que le « signe du double rideau » ou le « signe du rideau asynchrone », est un indicateur fort d’un pneumothorax et une raison impérieuse de procéder à une thoracocentèse.

• POCUS pour le traitement et le suivi : Le POCUS peut être utilisé pour guider des procédures telles que la thoracocentèse, améliorant ainsi la sécurité et réduisant les complications. Il permet également de réaliser des examens en série pour suivre la progression ou la résolution de pathologies au fil du temps, telles que l’accumulation de liquide ou les contusions pulmonaires.

Questions et réponses du webinaire

Effectuez-vous parfois un balayage dynamique pour vous assurer que le double rideau disparaît ou se réduit ?

Après une thoracocentèse, vous pouvez utiliser l’échographie pour réévaluer le patient en recherchant le point pulmonaire et le signe du rideau. L’objectif est de voir le point pulmonaire se déplacer dorsalement et le signe du double rideau se résorber et devenir un signe de rideau normal.

Quels médicaments utilisez-vous avant de scanner les patients ?

Les opioïdes comme la méthadone (0,2-0,4 mg/kg) ou le fentanyl sont souvent utilisés pour l’analgésie et l’anxiolyse chez les patients traumatisés. Les opioïdes sont préférés dans le contexte de l’urgence parce qu’ils épargnent la respiration et le cœur et qu’ils peuvent être inversés si nécessaire.

Comment positionner les patients pour le scanner ?

Les examens POCUS doivent être effectués avec le patient dans une position de confort maximal, comme la position sternale ou la position debout. Les principes restent les mêmes quelle que soit la position du patient – l’air s’élève, vous devez donc toujours scanner la région la moins dépendante de la gravité pour vérifier la présence d’un pneumothorax. Les protocoles rigides et mémorisés qui ne tiennent pas compte de la position du patient peuvent conduire à des diagnostics manqués.

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