In der Veterinärmedizin sind Traumafälle in den städtischen Notaufnahmen keine Seltenheit. Sie machen 11% bis 13% aller Fälle aus. Wenn ein Hundepatient mit einem stumpfen Trauma eingeliefert wird, z. B. weil er von einem Auto angefahren wurde, ist es entscheidend, lebensbedrohliche Verletzungen schnell zu erkennen und zu behandeln. Während stumpfe abdominale Verletzungen einen erheblichen Teil der Traumafälle ausmachen (~45%), treten thorakale Verletzungen bei etwa 50% dieser Patienten auf, was sie zu einem Hauptproblem macht.

Laut Dr. Soren Boysen, DVM, DACVECC, Professor für Notfall- und Intensivmedizin bei Kleintieren an der Universität von Calgary, könnte ein Patient, der in Bezug auf seine Atmung „instabil“ ist und eine hohe Herzfrequenz aufweist, „kardiovaskulär instabil“ sein. Dr. Serge Chalhoub, DVM, DACVIM (SAIM), außerordentlicher Professor für Innere Medizin, ebenfalls an der Universität Calgary, stimmt dem zu und fügt hinzu, dass solche Patienten auch Schmerzen haben und ängstlich sein können, was den Bemühungen, ihnen zu helfen, entgegenwirkt.

Dr. Boysen und Chalhoub sind starke Befürworter des Einsatzes von Point-of-Care-Ultraschall (POCUS) für die Notfalltriage und das Management dieser Patienten. Ihr Ansatz ist patientenzentriert und zielgerichtet und konzentriert sich zunächst auf die lebensbedrohlichsten Probleme, wie Atemnot oder innere Blutungen. Im Gegensatz zu einer vollständigen körperlichen Untersuchung ist POCUS eine abgekürzte Untersuchung, die schnell wichtige Informationen liefert und ein sofortiges Eingreifen ermöglicht.

In einem einstündigen Clarius-Webinar zum Thema Trauma bei Hunden, das jetzt als On-Demand-Version verfügbar ist, erläutern Dr. Boysen und Chalhoub die Anwendungen von POCUS zur Erkennung potenzieller Thoraxverletzungen und liefern wertvolle diagnostische Informationen, die über die körperliche Untersuchung hinausgehen. Sehen Sie sich das Webinar in Ruhe an und lesen Sie weiter, um einige wichtige Erkenntnisse zu gewinnen.

Häufige Thoraxverletzungen und POCUS-Befunde

Hund gegen Auto ist in der Regel kein gutes Zeichen für den Hund und der Patient präsentiert sich oft mit Atemnot und einem instabilen Herz-Kreislauf-Status. POCUS ist sehr effektiv für die Diagnose häufiger thorakaler Pathologien. Hier ist, worauf Sie achten sollten:

Pulmonale Prellungen: Mit einer Inzidenz von 58% sind dies die häufigsten Thoraxverletzungen bei Patienten mit stumpfem Trauma. Im Ultraschall zeigen sie sich als eine Zunahme der B-Linien und/oder eine Lungenkonsolidierung. B-Linien sind vertikale weiße Linien, die von der Pleuraschnur ausgehen, sich synchron mit dem Gleiten der Lunge bewegen und sich bis in das Fernfeld ausdehnen, wobei sie oft die A-Linien auslöschen. Das Vorhandensein von B-Linien an einer Sondenposition schließt einen Pneumothorax an dieser Stelle aus. Das plötzliche Verschwinden der B-Linien, wenn Sie nach kaudal scannen, kann ein Hinweis auf das Vorhandensein eines Pneumothorax sein.

Pneumothorax: Ein Pneumothorax, der bei etwa 47 % der Traumapatienten auftritt, ist eine Lufttasche zwischen der Brustwand und der Lunge. Mit Ultraschall lassen sich kleine Pneumothoraxe viel besser erkennen als mit Thorax-Röntgenaufnahmen. Ein Pneumothorax ist ausgeschlossen, wenn Sie Lungengleiten oder B-Linien beobachten. Die definitiven „rule-in“ Zeichen für einen Pneumothorax sind der Lungenpunkt und ein abnormales Vorhangzeichen. Bei dem abnormen Vorhangzeichen kann es sich um ein „doppeltes Vorhangzeichen“ handeln, bei dem weiches Gewebe in einen Bereich des Pneumothorax einzubrechen scheint und dann verschwindet, oder um ein „asynchrones Vorhangzeichen“, bei dem sich die Lunge und andere Gewebe während der Atmung in entgegengesetzte Richtungen bewegen. Laut Dr. Boysen diagnostiziert er heute die Mehrzahl der Pneumothoraxe anhand eines abnormen Vorhangszeichens, weil er es für leichter zu beurteilen hält als ein Lungengleiten.

Sehen Sie sich das Webinar an, um Beispiele für das Vorhangzeichen im Ultraschall zu sehen. In diesem 11-minütigen Video sehen Sie, wie Dr. Soren Boysen und Serge Chalhoub ihre Ultraschalltechnik für den Pleuraraum und die Lunge demonstrieren.

Hämothorax und Zwerchfellbrüche: Der Hämothorax (Blut in der Brusthöhle) ist weniger häufig, er tritt in etwa 18% der Fälle auf. Oft handelt es sich um kleinvolumige Blutungen, da die Patienten bei lebensbedrohlichen Arterienrissen in der Regel nicht lange genug überleben, um eine Klinik zu erreichen. Ein Hämothorax ist an einer echofreien Flüssigkeit zu erkennen, die die Brustwand und die Lunge voneinander trennt. Zwerchfellhernien treten bei etwa 6 % der Traumapatienten auf und sind oft mit stumpfen Bauchverletzungen verbunden. Sie können mit Ultraschall diagnostiziert werden, indem Bauchorgane wie die Leber kranial des Zwerchfells sichtbar gemacht werden.

In diesem 4-minütigen Video demonstriert Dr. Boysen, wie Sie eine gründliche 5-Punkt-Ultraschalluntersuchung des Abdomens in weniger als einer Minute durchführen können.

Rippenfrakturen: Die Inzidenz von Rippenfrakturen bei Traumapatienten liegt bei etwa 14%. Bisher wurden Röntgenbilder zur Diagnose herangezogen. Eine Studie hat jedoch gezeigt, dass Ultraschall bei der Diagnose von Rippenfrakturen genauso aussagekräftig sein kann wie ein zertifizierter Radiologe, der Röntgenbilder auswertet. Eine normale Rippe erscheint als glatte, weiße Linie in einer langachsigen Ansicht. Eine Rippenfraktur wird durch die Beobachtung einer Diskontinuität oder einer „Stufe“ in der Rippenrinde diagnostiziert.

Wichtige klinische Erkenntnisse

• Erst die Einteilung, dann der Scan: Der erste Schritt ist die Beurteilung, ob der Patient stabil oder instabil ist. Wenn er instabil ist, besteht das Ziel des POCUS darin, das unmittelbarste lebensbedrohliche Problem schnell zu identifizieren und zu behandeln. Wie Dr. Boysen sagte: „Wir werden am Ort der Behandlung eine Ultraschalluntersuchung durchführen. Damit werden wir diesen Patienten beurteilen“.

• Eine „Schwarz-Weiß“-Entscheidung: Beginnen Sie bei einem Patienten mit Atemnot und möglichen Blutungen mit dem lebensbedrohlichsten Problem. Manche Ärzte entscheiden sich dafür, mit dem Abdomen zu beginnen, aber ein Patient mit erheblicher Atemnot profitiert wahrscheinlich am meisten von einer schnellen Beurteilung des Brustkorbs.

• Protokollfreies Scannen: Verwenden Sie sonographische Orientierungspunkte statt auswendig gelernter Rippenzählprotokolle. Da Luft aufsteigt, ist bei einem sternalen oder stehenden Patienten die empfindlichste Stelle zur Überprüfung auf einen Pneumothorax die kaudalste dorsale Stelle. Indem Sie die kraniale Grenze und dann die kaudale Grenze (das Vorhangzeichen) finden und nach dorsal gleiten, können Sie den Thorax systematisch scannen.

• Das Curtain-Zeichen ist entscheidend: Ein abnormales Vorhangzeichen, wie das „doppelte Vorhangzeichen“ oder das „asynchrone Vorhangzeichen“, ist ein starker Hinweis auf einen Pneumothorax und ein zwingender Grund, eine Thorakozentese durchzuführen.

• POCUS für Behandlung und Überwachung: POCUS kann zur Steuerung von Verfahren wie der Thorakozentese verwendet werden, was die Sicherheit erhöht und Komplikationen reduziert. Sie ermöglicht auch Serienuntersuchungen, um das Fortschreiten oder die Auflösung von Pathologien im Laufe der Zeit zu verfolgen, z. B. Flüssigkeitsansammlungen oder Lungenquetschungen.

Fragen und Antworten aus dem Webinar

Haben Sie jemals eine dynamische Überprüfung durchgeführt, um sicherzustellen, dass der doppelte Vorhang verschwindet oder kleiner wird?

Nach einer Thorakozentese können Sie den Patienten mit Ultraschall erneut beurteilen, indem Sie auf den Lungenpunkt und das Vorhangzeichen achten. Das Ziel ist es, zu sehen, wie sich der Lungenpunkt nach dorsal bewegt und das doppelte Vorhangzeichen sich auflöst und zu einem normalen Vorhangzeichen wird.

Welche Medikamente verwenden Sie vor dem Scannen von Patienten?

Opioide wie Methadon (0,2-0,4 mg/kg) oder Fentanyl werden häufig zur Analgesie und Anxiolyse bei Traumapatienten eingesetzt. Opioide werden in der Notfallsituation bevorzugt, da sie die Atmung und das Herz schonen und bei Bedarf rückgängig gemacht werden können.

Wie positionieren Sie die Patienten für das Scannen?

POCUS-Untersuchungen sollten mit dem Patienten in einer möglichst bequemen Position durchgeführt werden, wie z. B. sternal oder im Stehen. Die Prinzipien bleiben unabhängig von der Position des Patienten dieselben: Die Luft steigt nach oben, daher sollten Sie immer die Region absuchen, die am wenigsten von der Schwerkraft abhängig ist, um einen Pneumothorax festzustellen. Starre, auswendig gelernte Protokolle, die die Positionierung des Patienten ignorieren, können zu Fehldiagnosen führen.

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