Dr. Marc Salzmanの患者が術後の痛みを訴えることはほとんどない。それは彼が超音波ガイド下神経ブロックを使って痛みを軽減するエキスパートだからだ。二重認定形成外科医であり、受賞歴のある教育者であり、ClariusのユーザーであるSalzman医師は、最近1時間のウェビナーで彼の専門知識を共有しました。

ウェビナー全編の録画で、彼が紹介した3つの形成外科症例のすべてを見ることができます。また、ハンドヘルド超音波を使って正確なTAP（腹横筋平面）ブロックとLAP（外側アプローチ大胸筋）ブロックを行い、患者が最小限の痛みでより早く回復できるようにする方法の概要を読むこともできます。

形成外科医による安全な大胸筋ブロックへのアプローチ

「私のLAPブロックのやり方は、麻酔科医とはだいぶ違います。鎖骨の上や第2肋骨の上ではなく、テーブルの横からブロックにアプローチするのが好きなんです。ひとつには、麻酔科医や彼らがモニターしているチューブのそばに立ちたくないからだ。そしてもうひとつは、肺に近づくリスクを避けたいからだ。私は胸壁に平行に立つのが好きで、形成外科医にとっては好都合なのだ。私の手術室には気胸を監視するためのレントゲンがないので、このアプローチの方が安全だと感じています。また、このアプローチの方がより広い範囲をカバーできます。

大胸筋内側神経と外側神経の超音波ガイド下ブロックは、組織拡張器または乳房インプラントの美容的および再建的筋肉下埋入の両方に使用できます。

上の図では、胸壁の内側に出ている外側大胸神経が見える。この神経は外側の索から腕神経叢に来ています。内側の大胸神経も見えますね。胸肩峰動脈は腋窩動脈から出ていて、外側大胸神経と一緒に走っています。両神経とも大胸筋にセンサーと主に運動を入力するので、両神経を遮断することが重要です。

望ましい薬

私は麻酔導入直後にこのブロックを行います。LMAはまだ入っていないかもしれませんが、患者は眠っています。トランスデューサー表面にタガダームを貼り、滅菌ゼリーを少しつけます。私は片側15ccのロピバカインを使って外側と内側の大胸神経をブロックします。高価なエクスパレルは使いません。7000ドルの手術で350ドルの薬を使うのは不経済だからです。ロピバカインは8時間から10時間効果が持続するようです。マルカイン®のL-異性体ですね。

私のセットアップには、クラリアスL7ハンドヘルド超音波スキャナー、局所麻酔薬、ブラウン社製のソノブロック針、そして底の重いスタンドにiPadが含まれている。手術室でも診察室と同じiPadを使っています。この超音波診断装置には、ぶら下がるワイヤーがないことにお気づきだろう。とても気に入っています。

針について

針のブランドにもよるが、菱形か三角形の小さな反射板がついている。これらによって、最大60度までの角度を可視化することができる。この角度では、超音波画像で針が見えにくくなることがあります。できるだけ平行にしたいものですが、体重の重い患者さんでは難しいこともあります。このタイプの針は、例えば22ゲージの脊髄針よりも組織内を見やすくなります。

この正常な胸壁の解剖学的構造では、第二肋骨の上に小胸筋があるのがわかる。これが大胸筋平面です。脂肪、皮膚、皮下組織、そして脂肪の上の支持構造からなる通常の構造があります。小胸筋と大胸筋の間です。

目標は外側から内側へのブロックです。まず、ドップラーを使って胸肩峰動脈を探します。腋窩から外れて胸肩峰を見つけることをお勧めします。外側から内側に行くことで、より多くの表面積をカバーすることができます。

上の患者の解剖図では、超音波で見つけた腋窩動脈の位置に印をつけました。胸肩腕動脈は腋窩動脈から出ています。ご存知のように、外側大胸神経は胸鎖肩峰と一緒に走っています。内側大胸神経の位置に基づいて、ブロックのボーラスを一般的な赤丸の位置に置きたい。

上の写真はロピバカインを投与した後に撮ったものだ。神経がロピバカインを浴びているのがわかるだろう。胸肩峰動脈はドップラーで簡単に見つけることができる。

まず親指を前腋窩線、大胸筋の外側縁のすぐ下に置く。そして、クラリアス装置をトランスデューサーの長軸と平行になるように並べ、針を挿入します。

その後、看護師が少量の生理食塩水を試験的に投与するので、正しい位置にいることが確認できる。

大胸筋と小胸筋の間の無響性の広がりを確認したら、看護師はロピバカインに切り替える。そうすると筋肉が割れるのがわかります。それを見るととても満足する。大胸筋と小胸筋の間の無血管面で筋肉が分裂する。私はいつも胸肩峰を探しに行くわけではありません。ほぼ針の届く範囲まで行けば、必要な距離まで行けるとわかっているからね。大胸筋外側の神経に到達するには、大胸筋外側の境界線から通常9センチです。

針の画像の下に見えるのは残響アーチファクトと呼ばれるもので、超音波下で金属を見るときには正常なものです。

片側30秒で終わる。開始から終了まで最長2分と、実にスピーディーだ。

神経ブロックの利点は？

何年もの間、私はブロックを行いませんでした。今では、筋肉を麻痺させるので、患者さんが大胸筋の痙攣に悩まされることはなくなりました。インプラントが腋窩に乗り上げることもなくなりました。バンドも使いません。派手なブラジャーも使いません。何もありません。このブロックでは、患者さんは終了後15分から20分でPACUから出入りできます。麻薬も少なく、回復も早いです。

今まで500回以上このブロックを行いましたが、小さな合併症は1回だけです。というのも、非常に痩せた患者さんで、薬剤が腕神経叢に滲み出てしまったのです。彼女は4、5時間ほど三角筋が弱くなりましたが、それだけでした。

TAP（腹横筋平面）ブロックの場合、麻酔薬は内腹斜筋と腹横筋の間に入れる。

この画像はTAPの位置を示している。腸骨稜と前腋窩線に沿った肋骨縁の間、臍のすぐ上にあり、”プチの三角形 “と表現される。

上の写真は超音波で見たところです。皮膚、筋膜、外腹斜筋、外腹斜筋と内腹斜筋の間の筋膜が見えます。最も大きな筋肉は常に内腹斜筋です。そして横筋があり、よく見ると腹膜の蠕動運動が見られます。これが横筋と内腹斜筋の間のTAP面です。

おへそを目印に、前腋窩線のすぐ上に針を刺します。下の超音波ビデオでは、針はトランスデューサーの中央に位置しています。最初に検査量が入ります。

針がTAP平面に入るのがわかる。針の軸と横筋膜が凹んでいるのがわかる。針が飛び出し、筋膜が戻るのがわかる。筋膜が戻ったら、テスト投与を行う。

生理食塩水が正しい位置にあるのを確認したら、エクスパレルを注入する。ここで、エクスパレルが内部と外部を分けているのがわかるだろう。LAPブロックのときと同じように、無響の広がりが見えるでしょう。簡単なことだ。

要約すると、LAPとTAPブロックは患者の快適性を高めることができます。乳房インプラントや腹部形成術の術後の患者さんの回復が容易になります。私の診療に革命をもたらしてくれました。

また、より最先端であるという点で、同業者とは一線を画している。患者さんは回復しやすくなって幸せです。ブロックがなければ、術後1週間は痙攣したまま歩き回ることになります。私たちの患者は夕食に出かけています。素晴らしい、素晴らしいブロックです。”

1992年よりケンタッキー州ルイビルで開業。また、革新的なテクニックをオンライン講義や全米各地で教えている。また、ルイスビル大学で形成外科の研修医に講義も行っている。

2012年からの超音波ユーザーであるSalzman医師は、2019年にラップトップ超音波からClarius L7 HDに切り替えた。超音波がすべての形成外科医にとって不可欠である理由についての彼の記事をお読みください。

あなたの形成または美容外科診療にクラリアス HD を追加することがいかに簡単で手頃な価格であるかについては、今日私たちに連絡するか、または高精細画像がもたらす違いを確認する超音波デモをリクエストしてください。