Les patients du Dr Marc Salzman se plaignent rarement de douleurs post-chirurgicales. C’est parce qu’il est expert dans l’utilisation de blocs nerveux guidés par ultrasons pour atténuer la douleur. Chirurgien plasticien doublement certifié, éducateur primé et utilisateur de Clarius, le Dr Salzman a récemment partagé son expertise lors d’un webinaire d’une heure.

Vous pouvez regarder un enregistrement du webinaire complet pour voir les trois cas de chirurgie plastique qu’il présente. Vous pouvez également lire un résumé de la façon dont il utilise les ultrasons portatifs pour réaliser des blocs TAP (plan transversal de l’abdomen) et des blocs LAP (approche latérale du pectoral) précis afin d’aider ses patients à se rétablir plus rapidement, avec un minimum de douleur.

L’approche d’un chirurgien plasticien pour un bloc de pectoral sûr

« Ma méthode pour réaliser un bloc LAP est très différente de celle d’un anesthésiste. Je préfère aborder le bloc par le côté de la table plutôt que de le faire au-dessus de la clavicule et de passer au-dessus de la deuxième côte. D’une part, je ne veux pas me trouver à côté de l’anesthésiste et des tubes qu’il surveille. D’autre part, je veux éviter le risque de m’approcher du poumon. Je préfère être parallèle à la paroi thoracique, ce qui est préférable pour les chirurgiens plasticiens. Comme nous n’avons pas de radiographie dans ma salle d’opération pour surveiller un pneumothorax, j’estime que cette approche est plus sûre. Cette approche permet également de couvrir une plus grande surface.

Un bloc des nerfs pectoraux médians et latéraux, guidé par ultrasons, peut être utilisé pour la mise en place sous-musculaire d’expanseurs tissulaires ou d’implants mammaires, à des fins esthétiques ou reconstructrices.

Sur l’illustration ci-dessus, vous voyez le nerf pectoral latéral, qui sort médialement de la paroi thoracique. Il provient du cordon latéral du plexus brachial. Vous voyez également le nerf pectoral médial. L’artère thoracoacromiale est issue de l’artère axillaire et rejoint le nerf pectoral latéral. Il est important de bloquer les deux nerfs parce qu’ils ont tous deux un rôle sensoriel et surtout moteur dans le grand pectoral.

Le médicament préféré

Je réalise ce bloc immédiatement après l’induction de l’anesthésie. Le LMA n’est peut-être pas encore en place, mais le patient est endormi. Nous plaçons un Tagaderm sur la surface du transducteur avec un peu de gelée stérile. J’utilise 15 cc de Ropivacaïne par côté pour bloquer les nerfs pectoraux latéraux et médiaux. Nous n’utilisons pas l’Exparel, plus cher, car il n’est pas rentable, pour une opération de 7 000 dollars, d’utiliser un médicament qui coûte 350 dollars. La ropivacaïne semble durer 8 à 10 heures, et elle semble bien fonctionner. Il s’agit de l’isomère L de la Marcaïne®.

Mon équipement comprend l’échographe portatif Clarius L7, l’anesthésie locale, une aiguille SonoBlock de Braun et mon iPad sur un support à fond lourd. Nous utilisons le même iPad que celui de la salle d’examen dans la salle d’opération. Vous remarquerez qu’il n’y a pas de fils qui pendent sur cet échographe. Je l’adore.

À propos de l’aiguille

Selon la marque de l’aiguille, elles sont dotées de petits réflecteurs en forme de diamant ou de triangle. Ils permettent une visualisation et des angles allant jusqu’à 60 degrés. Cet angle est important car l’aiguille sort du plan et est parallèle à l’axe long du transducteur ; à cet angle, il peut être plus difficile de voir l’aiguille sur l’image échographique. Vous devez être le plus parallèle possible, ce qui est parfois difficile avec un patient plus lourd. Ce type d’aiguille permet de voir beaucoup plus facilement dans les tissus que, par exemple, une aiguille spinale de calibre 22.

Sur cette anatomie normale de la paroi thoracique, représentée ci-dessus, vous voyez le petit pectoral au-dessus de la deuxième côte. C’est le plan du grand pectoral. Vous voyez l’architecture normale de la graisse, de la peau, du tissu sous-cutané et des structures de soutien au-dessus de la graisse. Elle se situe entre le petit et le grand pectoral.

Notre objectif est de bloquer de l’extérieur vers l’intérieur. Tout d’abord, j’utilise le doppler pour trouver l’artère thoraco-acromiale. Je recommande de partir de l’axillaire et de trouver l’artère thoraco-acromiale parce que c’est l’aspect le plus médial de votre bloc. En passant de l’aspect latéral à l’aspect médial, vous couvrez une plus grande surface.

Sur l’anatomie d’un patient ci-dessus, j’ai marqué l’emplacement de l’artère axillaire que nous avons trouvée grâce à l’échographie. L’artère thoraco-acromiale est issue de l’artère axillaire. Comme nous le savons, le nerf pectoral latéral est relié à l’artère thoraco-acromiale. En fonction de l’emplacement du nerf pectoral médial, nous voulons placer le bolus de notre bloc dans le cercle rouge général.

J’ai pris la photo ci-dessus après l’application de la Ropivacaïne. Vous pouvez voir que le nerf est baigné dans la Ropivacaïne. L’artère thoraco-acromiale est facile à trouver ici avec le Doppler.

Je commence par placer mon pouce sur la ligne axillaire antérieure, juste en dessous du bord latéral du grand pectoral. Ensuite, j’aligne le dispositif Clarius de manière à ce qu’il soit parallèle à l’axe long du transducteur et j’insère l’aiguille.

Ensuite, l’infirmière administre une petite dose test de sérum physiologique pour que nous puissions vérifier que nous sommes au bon endroit.

Une fois que j’ai confirmé la répartition anéchogène entre le grand et le petit pec, l’infirmière passe à la Ropivacaïne. Vous pouvez alors voir le muscle se diviser. C’est très satisfaisant de voir cela. Le muscle se divise dans le plan avasculaire entre le grand et le petit pec. Je ne cherche pas toujours à trouver le thoraco-acromial. Je sais que si je vais presque jusqu’au bout de l’aiguille, j’atteindrai la distance dont j’ai besoin. Il faut généralement neuf centimètres à partir du bord latéral du pec pour atteindre le nerf pectoral latéral.

Ce que vous voyez sous l’image de l’aiguille est appelé artefact de réverbération, ce qui est normal lorsque vous observez du métal sous échographie.

L’ensemble de la procédure prend 30 secondes par côté. C’est très rapide – 2 minutes maximum du début à la fin.

Quels sont les avantages de l’utilisation d’un bloc nerveux ?

Pendant des années, je n’ai pas effectué de bloc. Aujourd’hui, je constate que les patients ne souffrent pas de spasmes du pectoral parce que nous paralysons les muscles. Il n’y a plus d’implants qui remontent dans l’aisselle. Nous n’utilisons pas de bandes. Pas de soutien-gorge fantaisie. Rien du tout. Avec ce bloc, les patients sont dans l’unité de soins intensifs et en sortent entre 15 et 20 minutes après la fin de l’intervention. Il y a moins de narcotiques et le rétablissement est plus rapide.

J’ai réalisé plus de 500 blocs de ce type et nous n’avons eu qu’une seule complication mineure. Nous avons eu une seule EI parce que je crois qu’un médicament a extravasé dans le plexus brachial d’une patiente très mince. Elle a eu une faiblesse du deltoïde pendant quatre ou cinq heures et c’est tout.

Pour un bloc TAP (plan abdominal transversal), l’anesthésique est placé entre l’oblique abdominale interne et le plan transversal, d’où la couleur jaune notée ci-dessus.

Cette image montre l’emplacement du TAP. Il est décrit comme le « triangle de Petit », entre la crête iliaque et le bord costal le long de la ligne axillaire antérieure, juste au-dessus de l’ombilic.

Ci-dessus, vous pouvez voir l’aspect de l’échographie. Vous pouvez voir la peau, le fascia, le muscle oblique abdominal externe et le fascia entre l’oblique externe et l’oblique interne. Les muscles les plus volumineux sont toujours les muscles obliques abdominaux internes. Vous avez ensuite le muscle transversal et, si vous regardez de près, vous pouvez généralement voir une activité péristaltique dans le péritoine. C’est notre plan TAP, entre le transversal et l’oblique interne.

Nous utilisons le nombril comme marqueur, en introduisant l’aiguille juste au-dessus de la ligne axillaire antérieure. Dans la vidéo échographique ci-dessous, l’aiguille se trouve au centre du transducteur. La dose de test est introduite en premier.

Vous pouvez voir l’aiguille pénétrer dans le plan TAP. Vous pouvez voir l’axe de l’aiguille et le fascia transversal qui s’enfonce. Vous verrez l’aiguille s’enfoncer et le fascia se redresser, c’est ainsi que vous saurez que vous êtes entré. Lorsque le fascia se replie, vous administrez la dose test.

Une fois que vous avez constaté que le sérum physiologique est au bon endroit, poursuivez avec l’Exparel. Vous voyez ici que l’Exparel sépare l’interne de l’externe. Vous verrez la même propagation anéchogène que celle que nous avons observée avec le bloc LAP. C’est simple.

En résumé, les blocs LAP et TAP peuvent améliorer le confort du patient. Ils facilitent le rétablissement de nos patients après la pose d’implants mammaires et les procédures d’abdominoplastie. Cela a vraiment révolutionné ma pratique.

Cela me permet également de me démarquer de mes pairs en étant plus à la pointe de la technologie. Les patients sont plus heureux et se rétablissent plus facilement. Sans bloc, les gens marchent pendant une semaine dans un spasme total après l’opération. Nos patients vont dîner. C’est un bloc merveilleux, merveilleux ».

Le Dr Salzman exerce à Louisville, dans le Kentucky, depuis 1992. Il enseigne également ses techniques innovantes lors de conférences en ligne et dans tous les États-Unis. Le docteur Salzman donne également des cours aux résidents en chirurgie plastique à l’université de Louisville.

Utilisateur d’ultrasons depuis 2012, le Dr Salzman est passé d’un échographe portable au Clarius L7 HD en 2019. Lisez son article sur les raisons pour lesquelles l’échographie est indispensable à tout chirurgien plasticien.

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