Die Patienten von Dr. Marc Salzman klagen selten über postoperative Schmerzen. Das liegt daran, dass er ein Experte in der Anwendung von ultraschallgesteuerten Nervenblockaden zur Schmerzlinderung ist. Als zweifach zertifizierter plastischer Chirurg, preisgekrönter Ausbilder und Clarius-Anwender hat Dr. Salzman vor kurzem sein Fachwissen in einem einstündigen Webinar weitergegeben.

Sie können sich eine Aufzeichnung des gesamten Webinars ansehen, um alle drei von ihm vorgestellten Fälle aus der plastischen Chirurgie zu sehen. Oder lesen Sie eine Zusammenfassung darüber, wie er mit tragbarem Ultraschall präzise TAP-Blöcke (transversus abdomininis plane) und LAP-Blöcke (lateral approach pectoralis) durchführt, damit sich seine Patienten schneller und mit weniger Schmerzen erholen können.

Der Ansatz eines plastischen Chirurgen für einen sicheren Pectoralis-Block

„Meine Methode zur Durchführung eines LAP-Blocks unterscheidet sich deutlich von der eines Anästhesisten. Ich ziehe es vor, den Block von der Seite des Tisches aus zu machen, anstatt ihn über dem Schlüsselbein und über die zweite Rippe zu setzen. Zum einen möchte ich nicht neben dem Anästhesisten und den Schläuchen stehen, die er überwacht. Und zweitens möchte ich das Risiko vermeiden, in die Nähe der Lunge zu kommen. Ich ziehe es vor, parallel zur Brustwand zu stehen, was für plastische Chirurgen vorteilhaft ist. Da wir in meinem Operationssaal kein Röntgengerät zur Überwachung eines Pneumothorax haben, halte ich diesen Ansatz für sicherer. Außerdem decken wir mit diesem Ansatz mehr Fläche ab.

Eine ultraschallgesteuerte Blockade der medialen und lateralen Brustnerven kann sowohl für die kosmetische als auch für die rekonstruktive submuskuläre Platzierung von Gewebeexpandern oder Brustimplantaten verwendet werden.

Auf der Abbildung oben sehen Sie den Nervus pectoralis lateralis, der medial an der Brustwand austritt. Er kommt vom Seitenstrang zum Plexus brachialis. Sie sehen auch den medialen Pectoralisnerv. Die Arteria thoracoacromialis entspringt aus der Arteria axillaris und verläuft zusammen mit dem Nervus pectoralis lateralis. Es ist wichtig, beide Nerven zu blockieren, da sie beide einen sensorischen und vor allem einen motorischen Input für den Pectoralis major liefern.

Die bevorzugte Medikation

Ich führe diesen Block unmittelbar nach der Einleitung der Anästhesie durch. Die LMA ist vielleicht noch nicht eingeführt, aber der Patient schläft. Wir kleben ein Tagaderm mit etwas sterilem Gelee auf die Oberfläche des Schallkopfs. Ich verwende 15 cc Ropivacain pro Seite, um die lateralen und medialen Pektoralnerven zu blockieren. Wir verwenden nicht das teurere Exparel, weil es sich bei einer 7.000 Dollar teuren Operation nicht lohnt, ein Medikament zu verwenden, das 350 Dollar kostet. Ropivacain hält 8 bis 10 Stunden an und scheint gut zu wirken. Das ist das L-Isomer von Marcaine®.

Zu meinem Set-up gehören das Clarius L7 Hand-Ultraschallgerät, das Lokalanästhetikum, eine SonoBlock-Nadel von Braun und mein iPad auf einem Ständer mit schwerem Boden. Wir verwenden dasselbe iPad aus dem Untersuchungsraum auch im Operationssaal. Sie werden feststellen, dass es an diesem Ultraschallgerät keine baumelnden Drähte gibt. Ich liebe es.

Über die Nadel

Je nach Marke der Nadel haben sie kleine Reflektoren, die entweder rautenförmig oder dreieckig sind. Diese ermöglichen eine Visualisierung und Winkel bis zu 60 Grad. Dies ist wichtig, da die Nadel nicht in der Ebene liegt, sondern parallel zur Längsachse des Schallkopfs. In diesem Winkel kann es schwieriger sein, die Nadel auf dem Ultraschallbild zu sehen. Sie wollen so parallel wie möglich sein, was bei einem schwereren Patienten manchmal schwierig ist. Mit dieser Art von Nadel ist es viel einfacher, im Gewebe zu sehen als z.B. mit einer 22-Gauge-Spinalnadel.

Auf dieser normalen Anatomie der Brustwand, die oben abgebildet ist, sehen Sie den kleinen Brustmuskel über der zweiten Rippe. Dies ist die Ebene des Pectoralis Major. Hier finden Sie die normale Architektur aus Fett, Haut, Unterhautgewebe und den Stützstrukturen über dem Fett. Sie liegt zwischen dem Pectoralis minor und dem Pectoralis major.

Unser Ziel ist es, von lateral nach medial zu blockieren. Zunächst verwende ich die Doppler-Einstellung, um die Arteria thoraco-acromialis zu finden. Ich empfehle Ihnen, von der Axillararterie auszugehen und die Arteria thoraco-acromialis zu suchen, weil dies der medialste Aspekt Ihrer Blockade ist. Wenn Sie von lateral nach medial gehen, decken Sie eine größere Fläche ab.

In der obigen Anatomie eines Patienten habe ich die Lage der Arteria axillaris markiert, die wir mit Ultraschall gefunden haben. Die Arteria thoraco-acromialis geht von der Arteria axillaris ab. Wie wir wissen, verläuft der Nervus pectoralis lateralis mit dem Nervus thoraco-acromialis. Ausgehend von der Lage des Nervus pectoralis medialis wollen wir den Bolus unseres Blocks genau in den allgemeinen roten Kreis setzen.

Ich habe das Bild oben aufgenommen, nachdem das Ropivacain eingesetzt wurde. Sie können sehen, dass der Nerv in Ropivacain gebadet ist. Die Arteria thoraco-acromialis ist hier mit Doppler leicht zu finden.

Ich beginne damit, dass ich meinen Daumen in der vorderen Axillarlinie platziere, direkt unter dem seitlichen Rand des Pectoralis major. Dann richte ich das Clarius Gerät so aus, dass es parallel zur Längsachse des Schallkopfes liegt, und führe die Nadel ein.

Dann gibt die Krankenschwester eine kleine Testdosis Kochsalzlösung, damit wir sehen können, dass wir an der richtigen Stelle sind.

Sobald ich die echofreie Ausbreitung zwischen dem großen und dem kleinen Brustmuskel bestätige, wechselt die Schwester zu Ropivacain. Sie können dann die Muskelspaltung sehen. Es ist so befriedigend, das zu sehen. Der Muskel spaltet sich in der avaskulären Ebene zwischen dem Pec Major und dem Pec Minor. Ich suche nicht immer nach dem thorako-akromialen Muskel. Ich weiß, dass ich, wenn ich fast bis zur Spitze der Nadel gehe, die nötige Distanz erreiche. Normalerweise sind es neun Zentimeter vom seitlichen Rand des Brustmuskels, um den seitlichen Brustmuskelnerv zu erreichen.

Das, was Sie unter dem Bild der Nadel sehen, wird als Nachhallartefakt bezeichnet. Das ist normal, wenn Sie Metall unter Ultraschall betrachten.

Der gesamte Vorgang dauert 30 Sekunden pro Seite. Es geht wirklich schnell – maximal 2 Minuten von Anfang bis Ende.

Was sind die Vorteile einer Nervenblockade?

Jahrelang habe ich keine Blockaden durchgeführt. Jetzt stelle ich fest, dass die Patienten keinen Pectoralis-Krampf erleiden, weil wir die Muskeln lähmen. Wir sehen keine Implantate mehr, die in der Achselhöhle hochrutschen. Wir verwenden keine Bänder. Keine ausgefallenen BHs. Einfach nichts. Mit diesem Block sind die Patienten nach 15 bis 20 Minuten auf der Aufwachstation und wieder draußen. Es gibt weniger Narkotika und eine schnellere Genesung.

Ich habe inzwischen mehr als 500 dieser Blockaden durchgeführt, und es gab nur eine einzige kleine Komplikation. Wir hatten eine einzige AE, weil ich glaube, dass bei einer sehr dünnen Patientin etwas Medikament in den Plexus brachialis extravasiert wurde. Sie hatte für etwa vier oder fünf Stunden eine Deltaschwäche und das war’s.

Bei einer TAP-Blockade (Transversus abdominal plane) wird das Anästhetikum zwischen dem Obliquus abdominalis internus und dem Transversalis platziert, wo die gelbe Farbe oben zu sehen ist.

Dieses Bild zeigt die Lage des TAP. Sie wird als „Petit’sches Dreieck“ beschrieben, zwischen dem Beckenkamm und dem Rippenrand entlang der vorderen Axillarlinie, direkt über dem Nabel.

Oben sehen Sie, wie es unter Ultraschall aussieht. Sie sehen die Haut, die Faszie, den äußeren schrägen Bauchmuskel und die Faszie zwischen dem äußeren und dem inneren. Die größten Muskeln sind immer der innere schräge Bauchmuskel. Dann haben Sie die Transversalis, und wenn Sie genau hinsehen, können Sie in der Regel peristaltische Aktivität im Bauchfell erkennen. Dies ist unsere TAP-Ebene, zwischen der Transversalis und dem inneren Schrägstrich.

Wir verwenden den Bauchnabel als Markierung und setzen unsere Nadel genau über der vorderen Axillarlinie ein. In dem Ultraschallvideo unten sitzt die Nadel in der Mitte des Schallkopfs. Die Testdosis wird zuerst eingeführt.

Sie können sehen, wie die Nadel in die TAP-Ebene eindringt. Sie können sehen, wie die Achse der Nadel und die Transversalisfaszie eingedrückt werden. Sie sehen, wie die Nadel aufspringt und dann die Faszie zurückspringt – so wissen Sie, dass Sie drin sind. Wenn die Faszie zurückspringt, geben Sie Ihre Testdosis.

Sobald Sie sehen, dass die Kochsalzlösung an der richtigen Stelle sitzt, geben Sie Exparel hinzu. Hier sehen Sie, wie das Exparel das Innere vom Äußeren trennt. Sie sehen die gleiche echofreie Ausbreitung wie bei der LAP-Blockade. Es ist ganz einfach.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass LAP- und TAP-Blöcke den Patientenkomfort erhöhen können. Sie erleichtern unseren Patienten die Genesung nach dem Einsetzen von Brustimplantaten und Bauchdeckenplastiken. Das hat meine Praxis wirklich revolutioniert.

Außerdem unterscheide ich mich dadurch von meinen Kollegen, weil ich mehr auf dem neuesten Stand bin. Die Patienten sind zufriedener und erholen sich schneller. Ohne einen Block laufen die Leute nach einer Operation eine Woche lang völlig verkrampft herum. Unsere Patienten gehen zum Essen. Es ist ein wunderbarer, wunderbarer Block.“

Dr. Salzman praktiziert seit 1992 in Louisville, Kentucky. Er unterrichtet seine innovativen Techniken auch in Online-Vorlesungen und in den ganzen Vereinigten Staaten. Dr. Salzman unterrichtet auch Assistenzärzte für plastische Chirurgie an der Universität von Louisville.

Dr. Salzman, der seit 2012 Ultraschall verwendet, wechselte 2019 von einem Laptop-Ultraschallgerät zum Clarius L7 HD. Lesen Sie seinen Artikel darüber, warum Ultraschall für jeden plastischen Chirurgen unverzichtbar ist.

Wenn Sie mehr darüber erfahren möchten, wie einfach und erschwinglich es ist, Clarius HD in Ihre Praxis für plastische oder kosmetische Chirurgie einzubinden, nehmen Sie noch heute Kontakt mit uns auf oder fordern Sie eine Ultraschall-Demo an, um zu sehen, welchen Unterschied die hochauflösende Bildgebung macht.