Le Dr David Rosenblum, directeur de la gestion de la douleur au Maimonides Medical Center de New York, a récemment présenté trois procédures de gestion de la douleur lors d’un webinaire organisé par Clarius. Dans ce billet, le Dr Rosenblum explique comment il traite les patients souffrant de douleurs chroniques au genou à l’aide de blocs nerveux. Pour en savoir plus, regardez l’enregistrement de l’intégralité du webinaire, y compris les conseils sur les codes CPT à utiliser pour le remboursement aux États-Unis.

Cas 3 : Injections guidées par ultrasons pour une douleur chronique du genou

Lorsque j’ai commencé à exercer dans le domaine de la douleur, j’ai rencontré une certaine résistance de la part d’autres médecins spécialistes de la douleur à l’idée d’utiliser les ultrasons au cabinet. Ils se demandaient ce que j’allais en faire. Je leur ai répondu que je traitais presque tout et n’importe quoi avec les ultrasons.

J’obtiens de meilleurs résultats pour mes patients et, dans de nombreux cas, je peux facturer l’échographie. Cela a ajouté une dimension à ma pratique – un avantage concurrentiel.

L’injection dans le genou est un acte que beaucoup de médecins apprennent à faire à l’aveugle. C’est une procédure facile pour les médecins qui commencent à utiliser les ultrasons. Vous constatez une amélioration considérable de la qualité de vos résultats.

Antécédents du patient

Un patient de 73 ans se présente avec une douleur chronique bilatérale au genou. Il demande s’il est possible de lui faire des injections dans le genou, ayant déjà essayé des stéroïdes et un supplément de viscose. Il souffre d’une maladie coronarienne et d’une BPCO.

Il a des antécédents chirurgicaux significatifs de méniscectomie arthroscopique droite. Il est très fréquent que les patients souffrent encore d’arthrite après l’intervention. Il souffre d’une douleur au genou et d’une crépitation à l’examen du genou en flexion bilatérale. Il y a également une sensibilité sur l’aspect médial de l’articulation et le signe de Drawer est négatif. Son orthopédiste lui a conseillé un remplacement, mais le patient souhaite d’autres solutions.

Dans ma pratique de la douleur, les alternatives typiques aux stéroïdes ou aux visco-compléments incluent un bloc du nerf géniculaire. J’ai effectué d’innombrables blocages du nerf saphène. J’ai fait du PRP, des cellules stromales mésenchymateuses et de l’aspiration de moelle osseuse, et j’ai également fait de la neuromodulation en plaçant des fils sur les nerfs saphène ou géniculaire. Ces fils peuvent être implantés de manière temporaire ou permanente.

Tout d’abord, un rappel de l’anatomie du genou

Sur le schéma ci-dessous, on remarque le nerf sciatique, le nerf tibial et le nerf péronier commun. Peut-être plus pertinent pour le genou, vous avez également un nerf saphène, la branche infrapatellaire, qui se prête aux blocs nerveux, à la cryothérapie, à la lésion ou à la neuromodulation pour traiter la douleur nerveuse.

Il existe également ce que l’on appelle le bloc iPACK, qui est un bloc nerveux que j’effectue sous échographie en plaçant une aiguille entre le nerf et l’artère tibiaux et la capsule postérieure de l’articulation du genou. Il s’agit d’une méthode très efficace pour traiter la douleur de la capsule postérieure du genou.

Enlever le bandeau pour simplifier les procédures

Sur l’image ci-dessous, on voit clairement le tendon de la rotule et le tibia. Le fémur est au nord. Si vous regardez la ligne oblique, elle pointe vers le ligament croisé antérieur. Il s’agit de l’échographie de la face antérieure du genou ou de la vue sagittale droite de la face antérieure du genou, ce qui explique pourquoi vous pouvez voir le LCA.

Sous guidage échographique, une injection peut être réalisée facilement de multiples façons. Vous pouvez venir en transverse simple, avec le genou plié et le patient assis. Vous pouvez aussi avoir une belle jambe droite et procéder par le haut.

Dans la vidéo ci-dessous, je sors de l’avion. J’utilise les ultrasons pour éviter d’entrer en contact avec l’os, ce qui évite au patient de souffrir inutilement. J’insère l’aiguille après avoir trouvé mon anatomie. Comme vous pouvez le voir dans cette ancienne vidéo, je peux voir toute la trajectoire de l’aiguille.

Bloc du nerf géniculaire – Une procédure de ceinture noire

Le bloc du nerf géniculaire et le bloc du nerf suprascapulaire sont deux blocs qui ont vraiment changé ma pratique il y a cinq ou six ans. Il faut de l’expérience avec les ultrasons pour réaliser ces blocs, mais les résultats sont indéniables.

J’ai vu des patients obtenir un soulagement incroyable grâce au bloc géniculaire, après des années de souffrance parce que rien d’autre ne fonctionnait. Pour certains patients, j’ai mis fin à un problème de douleur qui durait depuis sept ans, de façon permanente, en une seule injection.

Il fut un temps où je ne pouvais rien proposer aux patients qui souffraient de douleurs après une prothèse du genou, à part le bloc du nerf saphène. J’ai ensuite expérimenté le bloc du nerf géniculaire – bien qu’il ne soit pas standard, les résultats ont été spectaculaires. Lorsque les patients reviennent me voir, c’est pour d’autres problèmes ; ils ne se plaignent plus de leur genou.

La littérature ne s’accorde pas sur l’origine des nerfs géniculaires. Il s’agit d’un groupe de nerfs qui innervent le genou. Si vous savez où effectuer le bloc nerveux et comment le faire, vous pouvez obtenir un soulagement significatif de la douleur. Un mot d’avertissement : ne ciblez pas le nerf géniculaire latéral inférieur car vous provoquerez un « pied tombant ». Vous pouvez réaliser ce bloc efficacement sous radiographie ou sous échographie, mais j’ai trouvé que c’était plus facile avec l’échographie. Passons en revue l’anatomie.

Une radiographie de l’anatomie géniculaire AP

Cette radiographie montre le nerf géniculaire médial supérieur, issu du nerf tibial. Il passe sur l’épicondyle médial du fémur distal. Vous avez également la branche du nerf géniculaire médial inférieur et la branche du nerf de l’iniquité bruyante supérieure provenant du nerf péronier commun.

Anatomie du génicule latéral

Dans la vue latérale ci-dessus, vous voyez les nerfs qui courent avec les vaisseaux sanguins vers les articulations. Vous avez le nerf médial supérieur et le nerf médial inférieur.

Traditionnellement, vos cibles étaient les points bleus de la radiographie ci-dessus. Vous êtes arrivé avec une vue AP et vous avez ensuite vérifié votre vue latérale. Les branches du vaste intermédiaire constituent la quatrième cible potentielle au-dessus de la rotule. La plupart des gens ne l’utilisent plus, mais c’est bon pour la douleur sous rotulienne.

Ci-dessus, j’ai marqué des losanges pour les recommandations révisées. De nombreux médecins recommandent désormais d’effectuer les blocs à cet endroit. À l’échographie, j’ai pu tracer le nerf pour confirmer les nouvelles recommandations. Le nerf est plus superficiel et il y a moins de tissus mous entre votre sonde et la cible, il est donc plus facile de faire le bloc.

Sur l’image échographique ci-dessus, la sonde étant orientée longitudinalement et venant de l’intérieur, nous visualisons la diaphyse du fémur et l’épicondyle. Vous pouvez voir le point de droite, qui montre l’artère à côté du nerf. Cette image est très claire. Le nerf n’est pas toujours circulaire, il peut être ovale ou même long. Il prend un cours différent et change de direction. Il peut apparaître plus grand, plus petit ou plus long. L’aspect de l’artère varie également.

Cette image échographique montre le siège aryen. L’artère est un peu différente, car j’ai tourné la sonde horizontalement. Le nerf est la structure adjacente, où j’ai positionné le pointeur à l’extrémité de la ligne blanche. Il est vraiment très petit. La règle générale est que ces nerfs courent le long des vaisseaux sanguins, donc si vous injectez à un ou deux millimètres, l’analgésique se répandra dans cette zone et soulagera votre patient.

Vous n’avez pas besoin d’un volume important car vos injections sont plus précises grâce au guidage par ultrasons. Vous rendez également la procédure moins douloureuse pour les patients. Historiquement, ces procédures étaient réalisées à l’aide d’un C-Arm ou d’une fluoroscopie. Il arrivait même que l’on mette les patients sous sédatifs pour éviter la douleur de la procédure. Aujourd’hui, nous disposons de l’échographie. Ci-dessous, nous voyons la vue transversale du nerf géniculaire latéral supérieur. Cette imagerie claire nous aide à réaliser des injections plus précises, réduisant ainsi les risques et la gêne.

Utilisation d’ultrasons portatifs pour faciliter les procédures de blocage du nerf géniculaire

J’utilise l’échographe manuel haute fréquence Clarius L7 HD dans ma pratique, qui fonctionne bien pour toutes les procédures de gestion de la douleur guidées par ultrasons, qu’elles soient superficielles ou profondes.

Regardez la vidéo suivante pour voir le Dr Rosenblum en train de réaliser un bloc du nerf géniculaire.

Éducateur prolifique, le Dr Rosenblum anime le podcast Pain Exam et a créé le Pain Exam Board Review, qui a aidé plus de 3 000 médecins spécialistes de la gestion de la douleur à obtenir la certification du conseil. Visitez le site Web de l’examen de la douleur pour connaître les prochains cours de gestion de la douleur certifiés par la FMC.

Vous souhaitez en savoir plus sur le Dr Rosenblum ? Vous pouvez consulter son cas de fasciite plantaire et de douleur à la hanche ici.

Pour en savoir plus sur les avantages de Clarius HD, visitez notre page sur l’échographie sans fil pour le traitement de la douleur ou regardez l’enregistrement complet du webinaire du Dr Rosenblum pour explorer les meilleures pratiques en matière d’injections guidées.