Dr. David Rosenblum, Leiter der Schmerztherapie am Maimonides Medical Center in New York, hat kürzlich in einem von Clarius veranstalteten Webinar drei Verfahren zur Schmerzbehandlung vorgestellt. In diesem Beitrag erzählt Dr. Rosenblum, wie er Patienten mit chronischen Knieschmerzen mit Nervenblockaden behandelt. Wenn Sie mehr erfahren möchten, sehen Sie sich die Aufzeichnung des gesamten Webinars an, einschließlich der Hinweise, welche CPT-Codes für die Kostenerstattung in den Vereinigten Staaten zu verwenden sind.

Fall 3: Ultraschallgesteuerte Injektionen bei chronischen Knieschmerzen

Als ich meine Schmerzpraxis eröffnete, stieß ich auf den Widerstand anderer Schmerzärzte, die Ultraschall in der Praxis einsetzen wollten. Sie fragten sich, was ich denn damit machen würde. Meine Antwort war, dass ich fast alles mit Ultraschall behandle.

Ich erhalte bessere Ergebnisse für meine Patienten und kann in vielen Fällen den Ultraschall in Rechnung stellen. Das hat meiner Praxis eine neue Dimension gegeben – einen Wettbewerbsvorteil.

Eine Injektion in das Knie ist ein Verfahren, das vielen Ärzten blind beigebracht wird. Es ist ein einfaches Verfahren für Ärzte, die anfangen, Ultraschall zu verwenden. Sie sehen einen dramatischen Sprung in der Qualität Ihrer Ergebnisse.

Hintergrund des Patienten

Ein 73-jähriger Patient stellt sich mit beidseitigen chronischen Knieschmerzen vor. Er fragt nach Injektionen in das Knie, nachdem er bereits Steroide und ein Visco-Präparat ausprobiert hat. Er leidet an einer koronaren Herzkrankheit und einer COPD.

Er hat eine signifikante Vorgeschichte einer arthroskopischen Meniskektomie rechts. Es ist sehr üblich, dass Patienten nach dem Eingriff noch eine Arthritis haben. Er hat Knieschmerzen und bei der Untersuchung des Knies bei Beugung auf beiden Seiten ist ein Krepitus vorhanden. Außerdem ist die mediale Seite des Gelenks schmerzempfindlich und das Schubladen-Zeichen ist negativ. Sein Orthopäde hat ihm zu einem Gelenkersatz geraten, aber der Patient möchte Alternativen.

In meiner Schmerzpraxis gehört zu den typischen Alternativen zu Steroid- oder Visco-Präparaten eine Blockade des Nervus saphenus. Ich habe unzählige Blockaden des Nervus saphenus durchgeführt. Ich habe PRP, mesenchymale Stromazellen und Knochenmarkaspirate verwendet und ich habe auch Neuromodulationen durchgeführt, bei denen Drähte in den Nervus saphenus oder den Nervus genicularis eingesetzt wurden. Diese können entweder vorübergehend oder dauerhaft implantiert werden.

Zunächst ein Überblick über die Anatomie des Knies

Auf dem Diagramm unten sind der Ischiasnerv, der Tibialisnerv und der Nervus peroneus zu sehen. Vielleicht noch wichtiger für das Knie ist der Nervus saphenus, der infrapatellare Ast, der sich für Nervenblockaden, Kryotherapie, Läsionen oder Neuromodulation zur Behandlung von Nervenschmerzen eignet.

Es gibt auch eine so genannte iPACK-Blockade. Dabei handelt es sich um eine Nervenblockade, die ich unter Ultraschallkontrolle durchführe, wobei ich eine Nadel zwischen den Schienbeinnerv und die Arterie und die eigentliche hintere Kapsel des Kniegelenks platziere. Dies ist eine sehr effektive Methode zur Behandlung von Schmerzen in der hinteren Kapsel des Knies.

Abnehmen der Augenbinde zur Vereinfachung der Verfahren

Auf dem Bild unten sehen wir deutlich die Patellasehne und das Schienbein. Der Oberschenkelknochen liegt im Norden. Wenn Sie sich die schräge Linie ansehen, zeigt sie auf das ACL. Dies ist die Ultraschalluntersuchung der vorderen Seite des Knies oder die rechte sagittale Ansicht der vorderen Seite des Knies, weshalb Sie das ACL sehen können.

Unter Ultraschallkontrolle kann eine Injektion auf vielfältige Weise einfach durchgeführt werden. Sie können mit gebeugtem Knie und sitzendem Patienten einfach quer einsteigen. Oder Sie können das Bein schön gerade halten und von oben kommen.

In dem Video unten komme ich aus der Ebene heraus. Ich verwende den Ultraschall, um einen Kontakt mit dem Knochen zu vermeiden und dem Patienten unnötige Schmerzen zu ersparen. Ich führe die Nadel ein, nachdem ich meine Anatomie gefunden habe. Wie Sie in diesem älteren Video sehen können, kann ich die gesamte Flugbahn der Nadel sehen.

Genikularnervenblockade – Ein Black Belt Verfahren

Die Blockade des Nervus genicularis und des Nervus suprascapularis sind zwei Blockaden, die meine Praxis vor etwa fünf oder sechs Jahren wirklich verändert haben. Es erfordert Erfahrung mit Ultraschall, um diese Blockaden durchzuführen, aber die Ergebnisse sind unbestreitbar.

Ich habe erlebt, wie Patienten durch den Genikularblock erstaunliche Linderung erfuhren, nachdem sie jahrelang gelitten hatten, weil nichts anderes funktionierte. Bei einigen Patienten beendete ich ihr siebenjähriges Schmerzproblem mit nur einer Spritze dauerhaft.

Es gab eine Zeit, in der ich Patienten, die nach einem Kniegelenkersatz Schmerzen hatten, nichts anderes anbieten konnte als die Saphenus-Nerv-Blockade. Dann experimentierte ich mit der Blockade des Nervus genicularis – obwohl sie nicht zum Standard gehörte, waren die Ergebnisse wie Tag und Nacht. Als die Patienten wieder zu mir kamen, kamen sie wegen anderer Probleme; sie klagten nicht mehr über ihr Knie.

In der Literatur herrscht große Uneinigkeit über den Ursprung der Genikularnerven. Sie sind eine Gruppe von Nerven, die das Knie innervieren. Wenn Sie wissen, wo die Nervenblockade durchgeführt werden muss und wie sie richtig durchgeführt wird, können Sie eine erhebliche Schmerzlinderung erzielen. Ein Wort der Warnung: zielen Sie nicht auf den Nervus genicularis inferior, da Sie sonst einen „Fußsack“ verursachen. Sie können diese Blockade sowohl unter Röntgen- als auch unter Ultraschallkontrolle durchführen, wobei ich die Erfahrung gemacht habe, dass es mit Ultraschall einfacher ist. Schauen wir uns die Anatomie an.

Eine Röntgenaufnahme der Anatomie des AP-Gens

Diese Röntgenaufnahme zeigt den Nervus superior medialis genicularis, der aus dem Nervus tibialis stammt. Er verläuft über den medialen Epikondylus des distalen Oberschenkels. Außerdem sehen Sie den unteren Ast des Nervus genicularis medialis und den oberen Ast des Nervus iniquitatus superior, der vom Nervus peroneus communis stammt.

Anatomie des lateralen Genikels

In der seitlichen Ansicht oben sehen Sie die Nerven, die mit den Blutgefäßen in Richtung der Gelenke verlaufen. Sie haben den superioren medialen und den inferioren medialen.

Traditionell waren Ihre Ziele die blauen Punkte auf dem Röntgenbild oben. Sie kamen aus einer AP-Ansicht und überprüften dann Ihre seitliche Ansicht. Der Vastus intermedius verzweigt sich als viertes potenzielles Ziel oberhalb der Patella. Die meisten Leute verwenden ihn nicht mehr, aber er ist gut für subpatellare Schmerzen.

Oben habe ich die überarbeiteten Empfehlungen mit Diamanten markiert. Viele Ärzte empfehlen jetzt, dass wir die Blockaden dort durchführen. Im Ultraschall konnte ich den Nerv nachzeichnen, um die neuen Empfehlungen zu bestätigen. Der Nerv liegt oberflächlicher und es befindet sich weniger Weichteilgewebe zwischen Ihrer Sonde und dem Ziel, so dass die Blockade einfacher durchzuführen ist.

Auf dem obigen Ultraschallbild, bei dem die Sonde längs ausgerichtet ist und von innen kommt, sehen wir den Schaft des Oberschenkels und den Epikondylus. Sie können den rechten Punkt sehen, der die Arterie neben dem Nerv zeigt. Dies ist ein sehr klares Bild. Der Nerv ist nicht immer kreisförmig, er kann oval oder sogar länglich sein. Er nimmt einen anderen Verlauf und ändert seine Richtung. Er kann größer, kleiner oder länger erscheinen. Auch das Aussehen der Arterie variiert.

Auf diesem Ultraschallbild ist der arische Sitz zu sehen. Die Arterie sieht ein wenig anders aus, da ich die Sonde horizontal gedreht habe. Der Nerv ist die angrenzende Struktur, wo ich den Zeiger am Ende der weißen Linie positioniert habe. Er ist wirklich sehr winzig. Die allgemeine Regel ist, dass diese Nerven entlang der Blutgefäße verlaufen. Wenn Sie also innerhalb von ein oder zwei Millimetern injizieren, wird sich das Schmerzmittel in dieser Nähe ausbreiten und Ihrem Patienten Erleichterung verschaffen.

Sie benötigen nicht viel Volumen, da Ihre Injektionen durch die Ultraschallführung präziser werden. Außerdem ist der Eingriff für die Patienten weniger schmerzhaft. In der Vergangenheit wurden diese Eingriffe nur mit dem C-Bogen oder unter Durchleuchtung durchgeführt. Manchmal haben wir die Patienten sogar sediert, um Schmerzen zu vermeiden. Heute haben wir Ultraschall. Unten sehen Sie die transversale Ansicht des Nervus geniculare superior lateralis. Diese klare Bildgebung hilft uns, genauere Injektionen vorzunehmen und sowohl das Risiko als auch die Beschwerden zu verringern.

Hand-Ultraschall zur Erleichterung von Genikularnervenblockaden

Ich verwende in meiner Praxis den Clarius L7 HD Hochfrequenz-Handultraschall, der sich für alle ultraschallgesteuerten Schmerzbehandlungen eignet, sowohl für oberflächliche als auch für tiefe.

Sehen Sie sich das folgende Video an, um zu sehen, wie Dr. Rosenblum eine Genikularnervenblockade durchführt.

Dr. Rosenblum ist ein produktiver Pädagoge, der den Pain Exam Podcast moderiert und eine Pain Exam Board Review entwickelt hat, die mehr als 3.000 Ärzten für Schmerztherapie geholfen hat, ihre Zertifizierung zu erlangen. Besuchen Sie die Pain Exam Website, um sich über kommende CME-zertifizierte Schmerzmanagement-Kurse zu informieren.

Möchten Sie mehr von Dr. Rosenblum erfahren? Sie können seinen Fall über Plantarfasziitis und Hüftschmerzen hier nachlesen.

Wenn Sie mehr über die Vorteile von Clarius HD erfahren möchten, besuchen Sie unsere Seite über drahtlosen Ultraschall zur Schmerzbehandlung oder sehen Sie sich die vollständige Aufzeichnung des Webinars von Dr. Rosenblum an, in dem es um bewährte Verfahren für geführte Injektionen geht.