Von Daniel J. Kim, MD FRCPC

Mit der Entwicklung der COVID-19-Pandemie ist klar geworden, dass kardiovaskuläre Komplikationen häufig sind, einschließlich Pathologien wie Myokarditis, akutes Koronarsyndrom (ACS), Herzversagen, kardiogener Schock und venöse Thromboembolien (VTE).¹ Die Echokardiographie ist ein wichtiges Instrument für die Beurteilung und Überwachung dieser Komplikationen.

Tatsächlich hat die American Society of Echocardiography (ASE) eine Erklärung veröffentlicht, in der sie den Einsatz von Ultraschall am Behandlungsort (POCUS) befürwortet: „Die schnelle, bettseitige Beurteilung des Herzens, des Brustkorbs und der Gefäße durch POCUS hat dieses Instrument an die vorderste Front des Kampfes gegen die COVID-19-Pandemie katapultiert.“²

Die European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI) hat Empfehlungen veröffentlicht, wonach alle Echokardiogramme als fokussierte Untersuchung des linken Ventrikels (LV), des rechten Ventrikels (RV) und des Perikards beginnen sollten.³ Dies ist ein hervorragender Rahmen für den Kliniker, der kranke COVID-19 Patienten in der Notaufnahme, auf der Krankenstation oder der Intensivstation betreut.

Links Ventrikel

Die Beteiligung des Herzens bei Patienten mit COVID-19 ist hoch. Guo et al. berichteten über eine 28%ige Rate von Herzmuskelschäden bei 187 Patienten mit COVID-19, definiert als positives Troponin. Bei Patienten mit positivem Troponin lag die Sterblichkeitsrate bei 60%, verglichen mit 9% bei Patienten ohne Troponin-Erhöhung.⁴ In ähnlicher Weise fanden Shi et al. bei 416 Patienten mit COVID-19 eine 20%ige Rate von Myokardschäden. Auch hier war die Sterblichkeit in der Gruppe mit erhöhtem Troponin (51%) viel höher als in der Gruppe ohne Troponin-Erhöhung (5%).⁵ Der genaue Mechanismus hinter der Schädigung des Herzmuskels ist nicht bekannt, aber es könnten verschiedene Prozesse beteiligt sein, darunter Angiotensin-konvertierendes Enzym 2 (ACE2), Zytokinsturm, direkte virale Schäden, und Hypoxie.

Der LV ist ein guter Ausgangspunkt, vor allem bei der Myokarditis und der Kardiomyopathie. In Fallberichten wurde eine systolische Dysfunktion des LV beschrieben,⁶ Takotsubo-Kardiomyopathie,⁷ und Wandbewegungsanomalien.⁸

Die Beurteilung der systolischen Funktion des linken Herzens mit dem Auge ist ausreichend, da es in erster Linie darum geht, ein größeres Problem zu erkennen. Dies sollte durch die Untersuchung von 3 Aspekten der LV-Funktion beurteilt werden: die endokardiale Exkursion, die Verdickung des Myokards und die Bewegung der Mitralklappe.

• Endokardiale Exkursion: Dies ist die Bewegung der Wände des LV in die Kammer hinein. Das Endokard sollte sich während der Systole symmetrisch zur Mitte des LV hin bewegen.
• Myokardiale Verdickung: Dies bezieht sich auf die Zunahme der Dicke des Myokards um etwa 40% in allen LV-Segmenten während der Systole. Dies sollte symmetrisch erfolgen.
• Bewegung der Mitralklappe: Bei einem Herzen mit normaler systolischer Funktion des linken Herzens sollte das vordere Segel der Mitralklappe in der frühen Diastole bis auf 1 cm an das Septum heranreichen.

Eine neue globale systolische LV-Dysfunktion deutet auf eine Myokarditis hin, während regionale Wandbewegungsanomalien eher auf ein ACS hindeuten.

Rechts Ventrikel

Ein weiteres Problem bei COVID-19 sind die hohen Raten von venösen Thromboembolien (VTE) bei Patienten mit schwerer Erkrankung. Cui et al berichteten über eine 25%ige Inzidenz von VTE bei 81 Intensivpatienten mit COVID-19.⁹ Klok et al. beschrieben ihre Erfahrungen in den Niederlanden mit 184 Intensivpatienten mit COVID-19 und stellten eine 27%ige Inzidenz von VTE fest. Bei der Mehrzahl dieser Fälle handelte es sich um Lungenembolien (PEs).¹⁰

Die Echokardiographie ist zwar wenig empfindlich für PE, hat aber eine recht hohe Spezifität. Die echokardiographischen Anzeichen einer PE spiegeln die Belastung und Funktionsstörung des rechten Herzens wider.

Denken Sie daran, dass einige Patienten eine Rechtsherzdysfunktion und pulmonale Hypertonie aufgrund von COVID-19, akutem Atemnotsyndrom (ARDS) und mechanischer Beatmung entwickeln, auch wenn keine PE vorliegt. Echokardiographische Befunde einer Rechtsherzdysfunktion sollten im Zusammenhang mit dem klinischen Szenario und anderen Untersuchungen wie dem D-Dimer oder der Untersuchung der Beinvenen auf tiefe Venenthrombosen interpretiert werden.

Neuere Erkenntnisse zeigen, dass echokardiographische Anzeichen einer Rechtsherzdysfunktion mit der Sterblichkeit verbunden sind. Li et al. untersuchten 120 konsekutive Patienten mit COVID-19 und fanden heraus, dass fortgeschrittenere RV-Messungen wie die RV-Längsdehnung, die Änderung der RV-Flächenfraktion und die systolische Exkursion der Trikuspidalebene (TAPSE) unabhängige Prädiktoren für eine höhere Mortalität waren.¹¹ Argulian et al. berichteten über eine 31%ige Inzidenz von RV-Dilatation bei 105 Patienten mit COVID-19. Die Sterblichkeitsrate betrug 41% bei Patienten mit RV-Dilatation im Vergleich zu 11% bei Patienten ohne RV-Dilatation. In ihrer Analyse war die RV-Erweiterung die einzige Variable, die signifikant mit der Sterblichkeit verbunden war. ¹²

Perikard

In Fallberichten wurden sowohl ein Perikarderguss als auch eine Herztamponade als Komplikationen einer Myoperikarditis bei COVID-19 beschrieben.^13,14

Die Point-of-Care-Echokardiographie hat sowohl eine hohe Sensitivität als auch Spezifität für die Diagnose eines Perikardergusses. Die subxiphoide Ansicht ist das einfachste Fenster zur Erkennung eines Perikardergusses, da der am stärksten abhängige Teil des Herzbeutels der Sonde am nächsten ist. In dieser Ansicht sollte die Perikardflüssigkeit entlang des rechten Herzrands zu sehen sein. In der parasternalen Langachsenansicht liegt der am stärksten abhängige Teil des Herzens tief in der linken Herzkammer, so dass Perikardflüssigkeit entlang der freien Wand des linken Herzens zu sehen sein sollte. Das Perikard ist durch die absteigende Aorta begrenzt, so dass die Perikardflüssigkeit zwischen der absteigenden Aorta und dem LV verläuft, während die Pleuraflüssigkeit posterior und lateral der absteigenden Aorta verläuft.

Bei einem großen Perikarderguss und Hypotonie sollten Sie davon ausgehen, dass der Patient eine Herztamponade hat. Wenn der Patient hämodynamisch stabil ist, kann es hilfreich sein, ihn auf echokardiographische Anzeichen einer Tamponade zu untersuchen, um eine mögliche Dekompensation zu vermeiden.

Die Identifizierung eines neuen Perikardergusses in der Umgebung von COVID-19 deutet entweder auf eine Perikarditis oder eine Myoperikarditis hin. Verwenden Sie Ultraschall, um eine Herztamponade mit einer Perikardiozentese zu behandeln.

Während dieser Pandemie haben sowohl die ASE als auch die EACVI Kliniker in die Lage versetzt, gezielte Point-of-Care-Echokardiographie einzusetzen, um die Versorgung ihrer Patienten mit COVID-19 zu verbessern.

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Referenzen

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2. Johri AM, Galen B, Kirkpatrick JN, Lanspa M, Mulvagh S, Thamman R. ASE statement on point-of-care ultrasound (POCUS) during the 2019 novel coronavirus pandemic. American Society of Echocardiography 2020; verfügbar unter: https://www.asecho.org/wp-content/uploads/2020/04/POCUS-COVID_FINAL2_web.pdf, Zugriff am 28. April 2020.
3. Skulstad H, Cosyns B, Popescu BA, Galderisi M, Salvo GD, Donal E, et al. COVID-19 pandemic and cardiac imaging: EACVI-Empfehlungen zu Vorsichtsmaßnahmen, Indikationen, Prioritätensetzung und Schutz für Patienten und medizinisches Personal. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2020; doi: 10.1093/ehjci/jeaa072.
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