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COVID-19 et l’échocardiographie au point d’intervention

Par Daniel J. Kim, MD FRCPC

Au fur et à mesure de l’évolution de la pandémie de COVID-19, il est clair que les complications cardiovasculaires sont fréquentes, y compris des pathologies telles que la myocardite, le syndrome coronarien aigu (SCA), l’insuffisance cardiaque, le choc cardiogénique et la thromboembolie veineuse (TEV).1 L’échocardiographie est un outil important dans l’évaluation et le suivi de ces complications.

En fait, l’American Society of Echocardiography (ASE) a publié une déclaration approuvant l’utilisation de l’échographie au point d’intervention (POCUS) : « l’évaluation rapide, au chevet du patient, du cœur, de la poitrine et des vaisseaux par POCUS a propulsé cet outil en première ligne de la lutte contre la pandémie de COVID-19 ».2

L’Association européenne d’imagerie cardiovasculaire (EACVI) a publié des recommandations préconisant que toutes les échocardiographies commencent par un examen ciblé du ventricule gauche (VG), du ventricule droit (VR) et du péricarde.3 Il s’agit d’un excellent cadre à utiliser sur le lieu de soins pour le clinicien qui s’occupe des patients malades COVID-19 dans le service des urgences, le service d’hospitalisation ou l’unité de soins intensifs.

Ventricule gauche

L’atteinte cardiaque chez les patients atteints de COVID-19 est élevée. Guo et al ont rapporté un taux de 28 % de lésions myocardiques chez 187 patients atteints de COVID-19, définies par une troponine positive. Les patients présentant une troponine positive sur avaient un taux de mortalité de 60 %, contre 9 % chez les patients ne présentant pas d’élévation de la troponine sur .4 De même, Shi et al ont trouvé un taux de 20 % de lésions myocardiques chez 416 patients avec COVID-19. Là encore, le taux de mortalité était beaucoup plus élevé dans le groupe présentant une élévation de la troponine (51 %) que dans le groupe sans élévation de la troponine (5 %).5 Le mécanisme exact de la lésion myocardique n’est pas connu, mais plusieurs processus peuvent être impliqués, notamment l’enzyme de conversion de l’angiotensine 2 (ACE2), la tempête de cytokines, les dommages viraux directs, et l’hypoxie.

L’OG est un bon point de départ, en particulier dans le cadre d’une myocardite et d’une cardiomyopathie. Des rapports de cas ont décrit un dysfonctionnement systolique du ventricule gauche ,6 cardiomyopathie de takotsubo,7 et des anomalies du mouvement de la paroi.8

L’évaluation à l’œil nu de la fonction systolique du ventricule gauche est suffisante, car la priorité est d’identifier un problème majeur. Pour ce faire, il convient d’examiner trois aspects de la fonction ventriculaire gauche : l’excursion endocardique, l’épaississement du myocarde et le mouvement de la valvule mitrale.

  • Excursion endocardique: Il s’agit du mouvement des parois du ventricule gauche vers l’intérieur de la chambre. L’endocarde doit se déplacer symétriquement vers le centre de l’OG pendant la systole.
  • Épaississement du myocarde: Il s’agit de l’augmentation de l’épaisseur du myocarde d’environ 40 % dans tous les segments du ventricule gauche pendant la systole. Cette augmentation doit être symétrique.
  • Mouvement de la valve mitrale: Dans un cœur ayant une fonction systolique normale, le feuillet antérieur de la valve mitrale doit se trouver à moins de 1 cm du septum au début de la diastole.

Une nouvelle dysfonction systolique globale du ventricule gauche est évocatrice d’une myocardite, tandis que des anomalies régionales du mouvement de la paroi sont plus évocatrices d’un syndrome coronarien aigu.

Fonction ventriculaire gauche normale
Fonction ventriculaire gauche hyperdynamique
Fonction ventriculaire gauche modérément déprimée

Ventricule droit

Un autre problème lié à COVID-19 est le taux élevé de thromboembolie veineuse (TEV) sur le site chez les patients atteints d’une maladie grave. Cui et al ont rapporté une incidence de 25 % de TEV chez 81 patients de l’USI atteints de COVID-19.9 Klok et al ont décrit leur expérience aux Pays-Bas avec 184 patients en USI avec COVID-19, et ils ont identifié une incidence de 27% de TEV. La majorité de ces cas étaient des embolies pulmonaires (EP).10

Bien que l’échocardiographie soit peu sensible pour l’EP, elle a une spécificité raisonnablement élevée. Les signes échocardiographiques de l’EP reflètent la tension et le dysfonctionnement du cœur droit.

Dilatation du VR: Un VR normal doit être plus petit que le VG, et un rapport VR/VG normal est d’environ 0,6:1. Lors d’un examen au point de service, un rapport VR/VG proche de 1:1 ou supérieur est clairement anormal. Cependant, n’oubliez pas que la dilatation du VR peut être aiguë, chronique ou aiguë sur chronique.
Signe du « D »: Sur la vue parasternale à court axe, la VG doit apparaître comme un ventricule rond au niveau des muscles papillaires. Lorsque la pression du ventricule gauche augmente, le septum pousse vers le ventricule gauche et l’aplatissement septal qui s’ensuit donne au ventricule gauche la forme d’un « D ».
Signe de McConnell: Il s’agit de la constatation d’une hypokinésie de la paroi libre du VR avec une contractilité préservée au niveau de l’apex.
Caillot en transit: La visualisation d’un caillot en transit est le signe échocardiographique le plus spécifique de l’EP.

N’oubliez pas que certains patients développent un dysfonctionnement du cœur droit et une hypertension pulmonaire en raison du COVID-19, du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) et de la ventilation mécanique, même en l’absence d’EP. Les résultats échocardiographiques de dysfonctionnement du cœur droit doivent être interprétés dans le contexte du scénario clinique et d’autres examens comme les d-dimères ou l’évaluation des veines de la jambe à la recherche d’une thrombose veineuse profonde.

Des données plus récentes montrent que les signes échocardiographiques de dysfonctionnement du cœur droit sont associés à la mortalité. Li et al ont évalué 120 patients consécutifs atteints de COVID-19 et ont constaté que des mesures plus avancées de la VR comme la déformation longitudinale de la VR, la variation de la surface fractionnelle de la VR et l’excursion systolique du plan annulaire tricuspide (TAPSE) étaient des facteurs prédictifs indépendants d’une mortalité plus élevée.11 Argulian et al ont rapporté une incidence de 31% de dilatation de la VR chez 105 patients atteints de COVID-19. La mortalité était de 41 % chez les patients présentant une dilatation du VR, contre 11 % chez les patients sans dilatation du VR. Dans leur analyse, la dilatation du VR était la seule variable significativement associée à la mortalité. 12

Péricarde

Des rapports de cas ont décrit l’épanchement péricardique et la tamponnade cardiaque comme des complications de la myopéricardite chez COVID-19.13,14

L’échocardiographie au point d’intervention a une sensibilité et une spécificité élevées pour le diagnostic de l’épanchement péricardique. La vue sous-xiphoïde est la fenêtre la plus facile pour détecter un épanchement péricardique, car la partie la plus dépendante du péricarde est la plus proche de la sonde. Dans cette vue, le liquide péricardique devrait être visible le long du bord droit du cœur. Sur la vue parasternale long axe , la partie la plus dépendante du cœur est profonde par rapport au ventricule gauche, de sorte que le liquide péricardique devrait être visible le long de la paroi libre du ventricule gauche. Le péricarde est lié à l’aorte descendante, de sorte que le liquide péricardique se déplace entre l’aorte descendante et le VG, tandis que le liquide pleural se déplace en arrière et latéralement par rapport à l’aorte descendante.

En présence d’un épanchement péricardique important et d’une hypotension, il faut supposer que le patient est en tamponnade cardiaque. Si le patient est hémodynamiquement stable, il peut être utile d’évaluer les signes échocardiographiques de tamponnade pour anticiper le risque de décompensation.

Affaissement du ventricule droit: Il peut être observé au début de la diastole. La diastole peut être distinguée de la systole en ralentissant la boucle ciné pour interroger la période pendant laquelle la valve mitrale est ouverte.
Affaissement de l’oreillette droite: Il s’agit de l’un des premiers signes de tamponnade et il est observé à la fin de la diastole pendant la relaxation auriculaire.
VCI pléthorique: il s’agit d’un signe très sensible de tamponnade, de sorte qu’une VCI normale avec variation respiratoire est rassurante.

L’identification d’un nouvel épanchement péricardique sur le site dans le cadre du COVID-19 suggère une péricardite ou une myopéricardite. Utilisez l’échographie pour traiter la tamponnade cardiaque par péricardiocentèse.

Au cours de cette pandémie, l’ASE et l’EACVI ont donné aux cliniciens les moyens d’utiliser l’échocardiographie au point de service pour améliorer les soins prodigués à leurs patients atteints de COVID-19.

Remarque : les images présentées dans cet article ne proviennent pas de Clarius. Visitez Clarius Cases pour évaluer la qualité d’image de nos systèmes.

Références

  1. Driggin E, Madhavan MV, Bikdeli B, Chuich T, Laracy J, Bondi-Zoccai G, et al. Cardiovascular considerations for patients, health care workers, and health systems during the coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic. J Am Coll Cardiol 2020 ; doi : 10.1016/j.jacc.2020.03.031.
  2. Johri AM, Galen B, Kirkpatrick JN, Lanspa M, Mulvagh S, Thamman R. Déclaration de l’ASE sur l’échographie au point de service (POCUS) pendant la nouvelle pandémie de coronavirus de 2019. American Society of Echocardiography 2020 ; disponible sur : https://www.asecho.org/wp-content/uploads/2020/04/POCUS-COVID_FINAL2_web.pdf, consulté le 28 avril 2020.
  3. Skulstad H, Cosyns B, Popescu BA, Galderisi M, Salvo GD, Donal E, et al. COVID-19 pandemic and cardiac imaging : Recommandations de l’EACVI sur les précautions, les indications, la priorisation et la protection des patients et du personnel de santé. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2020 ; doi : 10.1093/ehjci/jeaa072.
  4. Guo T, Fan Y, Chen M, Wu X, Zhang L, He T, et al. Cardiovascular implications of fatal outcomes of patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol 2020 ; doi : 10.1001/jamacardio.2020.1017.
  5. Shi S, Qin M, Shen B, Cai Y, Liu T, Yang F, et al. Association of cardiac injury with mortality in hospitalized patients with COVID-19 in Wuhan, China. JAMA Cardiol 2020 ; doi : 10.1001/jamacardio.2020.0950.
  6. Kim I-C, Kim JY, Kim HA, Han S. COVID-19-related myocarditis in a 21-year-old female patient. Eur Heart J 2020 ; doi : 10.1093/eurheartj/ehaa288.
  7. Meyer P, Degrauwe S, Delden CV, Ghadri J-R, Templin C. Typical takotsubo syndrome triggered by SARS-CoV-2 infection. Eur Heart J 2020 ; doi : 10.1093/eurheartj/ehaa306.
  8. Bettari L, Pero G, Maiandi C, Messina A, Saccocci M, Cirillo M, et al. Exploration de la protection personnelle pendant la PCI à haut risque chez un patient COVID-19 : impella CP mechanical support during ULMCA bifurcation stenting. JACC Case Rep 2020 ; doi : 10.1016/j.jaccas.2020.03.006.
  9. Cui S, Chen S, Li X, Liu S, Wang F. Prevalence of venous thromboembolism in patients with severe novel coronavirus pneumonia. J Thromb Haemost 2020 ; doi : 10.1111/jth.14830.
  10. Klok FA, Kruip MJHA, van der Meer NJM, Arbous MS, Gommers DAMPJ, Kant KM, et al. Incidence des complications thrombotiques chez les patients en soins intensifs en état critique avec COVID-19. Thrombosis Research 2020 ; doi : 10.1016/j.thromres.2020.04.013.
  11. Li Y, Li H, Zhu S, Xie Y, Wang B, He L, et al. Prognostic value of right ventricular longitudinal strain in patients with COVID-19. JACC Cardiovasc Imaging 2020 ; doi : 10.1016/j.jcmg.2020.04.014.
  12. Argulian E, Sud K, Vogel B, Bohra C, Garg VP, Talebi S, et al. Dilatation du ventricule droit chez les patients hospitalisés atteints d’une infection à COVID-19. JACC Cardiovasc Imaging 2020 ; doi : 10.1016/j.jcmg.2020.05.010.
  13. Inciardi RM, Lupi L, Zaccone G, Italia L, Raffo M, Tomasoni D, et al. Cardiac involvement in a patient with coronavirus disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol 2020 ; doi : 10.1001/jamacardio.2020.1096.
  14. Hua A, O’Gallagher K, Sado D, Byrne J. Tamponnade cardiaque potentiellement mortelle compliquant une myo-péricardite dans le cadre de l’étude COVID-19. Eur Heart J 2020 ; doi : 10.1093/eurheartj/ehaa253.
Classé dans Éducation, Perspectives
Spécialités couvertes : Cardiology, Critical Care, Emergency Medicine, EMS

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