Clarius s’associe à Greg Fritz, PT, DPT, RMSK, pionnier de l’imagerie par ultrasons MS K, pour proposer des présentations en ligne destinées à aider les cliniciens à mettre à jour et à affiner leurs compétences en matière d’imagerie MSK.
Par Greg Fritz, PT, DPT, RMSK
La radiologie dispose de plusieurs appareils d’imagerie permettant de visualiser les différents tissus du corps pour le diagnostic et le suivi des patients.
Les techniques les plus couramment utilisées sont le scanner, l’IRM, l’échographie et la radiographie simple. Au fil des ans, chacune de ces techniques d’imagerie a gagné en popularité dans un domaine spécifique de la médecine.
Par exemple, l’IRM est généralement associée à l’examen du cerveau et de la moelle épinière, tandis que l’échographie utilise des ondes sonores pour visualiser les régions thoracique et abdominopelvienne, en particulier chez les femmes enceintes. Cependant, les médecins et les patients associent rarement l’échographie à l’imagerie musculo-squelettique dans les domaines de la chirurgie orthopédique et de la kinésithérapie. C’est pourquoi j’ai décidé de clarifier certaines idées sur l’utilisation des ultrasons dans mon domaine d’activité.
Modalités d’imagerie courantes
Imagerie de synthèse
Comme vous pouvez le voir sur la figure 01, l’imagerie de sommation se concentre sur la génération d’une image unique qui résume les différents organes et tissus dans le champ de l’appareil de radiographie.
La figure 02 représente une radiographie de l’articulation de l’épaule, où l’on voit l’apophyse coracoïde se superposer à la tête humérale.
Si vous vous concentrez sur l’image radiographique, vous pouvez penser que l’apophyse coracoïde traverse l’articulation, mais en réalité, elle se trouve devant les autres structures.
Exemple :
Imaginez que vous dirigez l’appareil à rayons X vers une pièce où se trouvent différents objets, dont un canapé. Derrière le canapé se trouve une petite chaise.
Lorsque vous obtiendrez l’image radiographique, vous verrez que le canapé et la chaise se superposent, ce qui pourrait vous donner l’impression erronée que la seconde se trouve à l’intérieur du premier.
Exemple concret :
Pour expliquer ce concept plus en détail, prenons un exemple concret de radiographie du genou gauche(figure 03) :
Comme vous pouvez le voir, le plateau droit présente un certain espace, qui représente le cartilage articulaire de l’articulation du genou. De l’autre côté de l’image, le plateau gauche semble complètement dégénéré.
Lorsque l’on regarde l’articulation sous un autre angle(figure 04), la face antérieure du tibia pourrait être à l’origine de la densité constatée sur la figure 03. En d’autres termes, l’angle sous lequel la radiographie a été obtenue nous a fait croire que l’articulation avait subi une dégénérescence cartilagineuse.
Imagerie tomographique
Les vues tomographiques sont obtenues à l’aide de la tomodensitométrie, de l’IRM et de l’échographie. La figure 05 montre comment les vues tomographiques prennent des images spécifiques à chaque diapositive, ce qui évite la superposition observée dans l’imagerie de sommation.
Exemple :
Si vous prenez l’exemple précédent (canapé et chaise) et que vous prenez l’image en utilisant la visualisation tomographique, la chaise n’apparaîtra pas sur la première tranche de l’image, mais le canapé aura une bien meilleure résolution.
Exemple concret :
Si nous reprenons notre patient de l’exemple précédent, vous pouvez constater que la tomographie par IRM fournit davantage d’informations sur les structures osseuses et articulaires du genou du patient, qui sont illustrées dans les figures 06,07,08.
- Figure 06 – coupe coronale du genou du patient.
- Figure 07 – Il s’agit de la vue sagittale représentée par une ligne verticale dans la figure 06. Cette coupe montre une corne osseuse (projection osseuse) qui n’était pas visible sur les images ordinaires.
- Figure 08 – Vue axiale de la projection osseuse (représentée par la ligne orange dans la figure 07).
Échographie musculo-squelettique
Comme indiqué précédemment, l’échographie musculo-squelettique fait partie des techniques d’imagerie tomographique. Par exemple, la figure 09 représente une femme dont l’épaule est mise en évidence ; la ligne bleue indique la direction du déplacement de la sonde d’échographie.
Si nous examinons l’image échographique générée, nous pouvons voir que chaque tissu est séparé, comme le montre la figure 10.
La résolution et le degré de précision des différents tissus produits par l’échographie dépassent dans de nombreux cas la tomographie par IRM, ce que la plupart des cliniciens ont du mal à croire. En plus de tous les détails montrés par l’échographie, elle peut nous donner une image en direct qui montre comment les muscles et les tendons bougent pendant la contraction et la relaxation.
La vidéo suivante(vidéo 01) présente les différentes structures de l’articulation de l’épaule de la femme de la figure 09.
Si vous vous concentrez sur la ligne noire dynamique, vous pouvez visualiser le cartilage articulaire, ce qui est extrêmement utile car cela permet aux médecins de déterminer s’il y a ou non une dégénérescence du cartilage.
Ces images haute résolution produites par un simple son et qui concurrencent d’autres techniques d’imagerie de pointe (IRM, tomodensitométrie, etc.) font de l’échographie l’un des dispositifs les plus fascinants dans le domaine de la radiologie.
La physique de l’échographie musculo-squelettique
Comme vous pouvez le voir sur la figure 10, la sonde envoie des ondes sonores représentées par des arcs bleus, qui interagissent avec un objet (arc orange), puis se répercutent sur les capteurs de la sonde.
En fonction de la fréquence et de l’intensité des échos renvoyés, l’appareil à ultrasons les interprète pour générer une image en coupe du tissu scanné.(figure 11)
Un point essentiel de la physique des ultrasons est que plus la fréquence est élevée, plus l’image obtenue est superficielle, et plus la fréquence est basse, plus l’image des tissus est profonde.
L’atténuation du son
Malgré la large utilisation de l’imagerie par ultrasons, certaines structures du corps ne reflètent pas les images décentes qui sont d’une importance clinique.
Ce concept est appelé l’atténuation du son, qui est le résultat direct de la capacité du son à traverser différents milieux. Par exemple, les ultrasons présentent des qualités d’imagerie médiocres lorsque le tissu contient beaucoup d’air. Par conséquent, les poumons ne sont pas le meilleur organe à scanner par ultrasons. De plus, les os ont également un taux d’atténuation du son plus élevé en raison des minuscules poches d’air présentes dans le tissu osseux(figure 12).
À l’autre extrémité du spectre, l’eau a un taux d’atténuation de 0,0022, ce qui en fait l’un des meilleurs milieux pour la propagation du son.
Echotexture
La figure 13 montre une radiographie de la face latérale d’une cheville avec une plaque fixée.
Lorsque j’examine la même cheville à l’aide d’ultrasons(figure 14), vous pouvez voir qu’elle montre la face supérieure de chaque vis sur la plaque. Sous ces formes caractéristiques, vous pouvez également voir une signature particulière du métal connue sous le nom de » ring down ».
Lorsque je lance la vidéo 02, vous pouvez voir toutes les vis sur l’échographie, comme sur la radiographie précédente, à l’exception des vis les plus profondes. Cela est dû à la densité du métal.
Un autre exemple d’échotexture osseuse est présenté dans la vidéo 3. Il s’agit d’un enregistrement échographique qui part de la phalange distale jusqu’au radius distal, en montrant tout ce qui se trouve entre les deux (par exemple, les tendons fléchisseurs, la phalange moyenne, la phalange proximale, la tête métacarpienne, les os du carpe).
En règle générale, les tissus remplis de liquide présentent une image sombre à l’échographie, également appelée image anéchogène.
Exemples :
La figure 15 montre un homme de 80 ans qui s’est blessé lors d’un match de tennis en courant vers l’arrière et en heurtant la clôture à mailles losangées.
Lorsque je palpe sa colonne vertébrale(vidéo 04), vous pouvez voir que ma main génère des vagues de liquide, ce qui suggère un épanchement sous-cutané.
Lorsque j’ai utilisé l’appareil à ultrasons, la vidéo 05 a été produite, représentant la peau à droite et le liquide à gauche comme une image anéchogène.
La vessie est un autre exemple de structure fluide qui constitue un excellent milieu de transmission du son(vidéo 06). En fait, les gynécologues-obstétriciens insistent pour que leurs patientes boivent de grandes quantités d’eau avant de passer une échographie pelvienne afin d’améliorer la qualité de l’image.
Le dernier exemple est une réparation de la coiffe des rotateurs qui n’a pas correctement cicatrisé(vidéo 07).
En résumé :
- Les fluides et les tissus qui permettent au son de se propager librement affichent une image sombre (anéchogène) à l’échographie.
- Le métal a une signature spécifique appelée » anneau de descente ».
- L’os apparaît comme une ligne blanche à l’échographie.
Echotextures spécifiques aux tissus
Si vous regardez la figure 16, vous pouvez voir différentes structures du talon (par exemple, le calcanéum, les tendons d’Achille, la bourse rétro-calcanéenne, les coussinets adipeux).
En écoutant l’enregistrement(vidéo 08), vous pouvez voir que l’emplacement du calcanéum et de la bourse rétrocalcanéenne change lorsque le patient passe de la dorsiflexion à la plantarflexion.
Cependant, le but de cet enregistrement est de vous montrer les différentes échotextures des structures non osseuses.
Le liquide contenu dans la bourse rétrocalcanéenne apparaît en foncé, comme nous l’avons déjà expliqué plus haut. Les fibres du tendon d’Achille apparaissent en niveaux de gris, car elles sont plus denses que le liquide mais moins opaques que l’os.
Les coussins adipeux, quant à eux, apparaissent plus brillants que les structures voisines, ce que l’on appelle une structure hyperéchogène.
Une autre image échographique(figure 17) a été prise de mon mollet, où la limite supérieure est la peau et la graisse se trouve juste en dessous.
Vers le bas, vous pouvez voir le muscle gastrocnémien, qui est séparé du muscle soléaire par un tissu fibrotique. Enfin, le muscle tibial postérieur est situé en dessous.
Là encore, vous pouvez voir l’échotexture en niveaux de gris qui place les muscles et les autres tissus fibrotiques entre la vue anéchogène des fluides et l’échotexture hyperéchogène des os.
L’enregistrement échographique final(figure 18) montre les échotextures des nerfs et des tendons.
Étude de cas – douleur/limites déroutantes
Une patiente s’est présentée à mon cabinet en se plaignant de douleurs au poignet droit, avec des adhérences dues à l’inactivité.
La patiente rapporte qu’elle est tombée sur une main tendue il y a 9 semaines, ce qui l’a amenée à consulter un médecin qui s’inquiétait de la mobilité de son poignet.
Lorsque j’ai interrogé la patiente, elle m’a dit que la flexion de l’articulation du poignet s’accompagnait d’une douleur vive et brûlante et que l’extension active du poignet était impossible à moins qu’elle n’utilise son autre main, ce qui lui permettait d’atteindre l’extension complète.
Les figures 19 et 20 montrent sa main avec l’emplacement de la douleur représenté par un cercle sombre.
Mon approche de ce cas
Comme je connais bien les utilisations potentielles de l’échographie (détection des fluides, de l’intégrité osseuse, de l’inflammation, etc.), j’ai utilisé la sonde pour effectuer un balayage de l’axe court.
Comme vous pouvez le voir sur la figure 21, j’ai placé la sonde juste au-dessus du deuxième compartiment, ce qui a donné l’image de la figure 22.
Pour vous référer aux résultats normaux, vous pouvez consulter la figure 23 d’une image d’échographie montrant un poignet sain.
La première chose qui a attiré mon attention dans l’échographie de ce patient était l’hypertrophie de l’extensor carpi radialis brevis, alors que l’extensor carpi radialis longus avait une taille normale.
Une autre découverte intéressante est la zone lumineuse droite au milieu de l’extensor carpi radialis brevis, avec le signe de l’anneau vers le bas.
Ces constatations ont nécessité une autre vue en utilisant l’axe long, ce qui a permis d’obtenir l’image suivante(figure 24):
Il est intéressant de constater que le radius distal est traversé de part en part par deux structures métalliques (vis). Au-dessus des vis, un épanchement de liquide est clairement visible, indiquant la présence d’un processus inflammatoire.
Grâce aux informations recueillies par échographie, j’ai contacté son orthopédiste qui a retiré les vis, ce qui a considérablement amélioré les symptômes de la patiente et m’a permis de ne plus recevoir de visite de sa part.
Message à emporter
L’imagerie ultrasonore musculo-squelettique permet de vérifier l’intégrité des différentes structures et des processus métaboliques (par exemple, l’inflammation). Elle constitue également un moyen objectif d’évaluer la guérison, qu’il s’agisse de la résolution d’un épanchement liquidien ou de la consolidation d’une fracture osseuse.
En résumé, l’échographie musculo-squelettique est un outil fantastique qui présente de nombreuses possibilités inexploitées, ce qui devrait suffire à l’inclure dans votre cabinet en tant qu’élément de la trousse à outils du kinésithérapeute.
En savoir plus sur Greg Fritz, PT, DPT, RMSK Greg a plus de trente ans d’expérience en tant que kinésithérapeute. Étudiant en anatomie et en science du mouvement, Greg continue d’être fasciné par le corps humain et ses intérêts professionnels comprennent l’imagerie ultrasonore musculo-squelettique en kinésithérapie, l’ergonomie sur le lieu de travail, la prévention des accidents du travail, la fibromyalgie, les douleurs de l’ATM et de la mâchoire, l’entraînement à l’équilibre et la réadaptation sportive/orthopédique.
Greg est l’un des trois kinésithérapeutes du pays à avoir obtenu un certificat de pionnier en imagerie ultrasonore musculo-squelettique (RMSK) dans l’État de Washington. Il estime que l’imagerie par ultrasons est essentielle à la gestion et au diagnostic corrects de nombreuses blessures orthopédiques. Greg donne régulièrement des conférences à l’université de Washington et forme d’autres cliniciens intéressés à l’utilisation de l’échographie musculo-squelettique (MSKUS) dans leur pratique. Il fait partie de la faculté d’un éminent innovateur en médecine régénérative/orthobiologie (Don Buford, MD).
