Es gibt inzwischen buchstäblich Tausende von Studien, die die Wirksamkeit des Ultraschalls bei der Diagnose von Komplikationen im Zusammenhang mit COVID-19 belegen. Obwohl die CT in Kombination mit einem PCR-Test wahrscheinlich der beste Test zur Bestätigung von COVID ist, stellt der Ultraschall eine geeignete Alternative dar, insbesondere wenn man bedenkt, dass der Ultraschall in der Regel einfacher und schneller zugänglich ist und den Patienten keiner Strahlung aussetzt. 1
Die Studien zeigen, dass der Lungenultraschall nicht nur die COVID mit einer wirklich hohen Sensitivität und Spezifität im Vergleich zum CT vorhersagt, sondern auch den klinischen Verlauf. Eine Überprüfung der Patienten, die ins Krankenhaus eingeliefert wurden, zeigt, dass sie fast alle einen pathologischen Ultraschallbefund der Lunge aufwiesen. Darüber hinaus konnte man anhand dieser Befunde sogar vorhersagen, wie krank die Patienten waren, und sogar die Notwendigkeit einer invasiven mechanischen Beatmung vorhersagen und einen Prädiktor für die Sterblichkeit darstellen.2
Wir haben kürzlich aus erster Hand von einem behandelnden Arzt des Vancouver General Hospital über seine Erfahrungen mit Ultraschall bei COVID-Patienten gehört. Dr. Shane Arishenkoff, allgemeiner Internist und Leiter der klinischen Lehrabteilung des Krankenhauses für Point-of-Care-Ultraschall, teilte seine Erfahrungen in dem lehrreichen Webinar„POCUS for COVID and Beyond: Diagnose von Lungen-, Herz- und Thromboembolie-Erkrankungen„. Lesen Sie weiter, um Dr. Shanes Tipps zur Lungenuntersuchung und einen detaillierten Bericht über einen COVID-Patienten mit Lungenkomplikationen zu erhalten.
Wie man die Lungenpathologie mit Ultraschall erkennt
„Mit dem Lungenscan können wir ein breites Spektrum an Pathologien aufdecken. Ich unterteile sie in zwei Bereiche: Nummer eins, das Rippenfell, und Nummer zwei, das, was tief im Rippenfell liegt. Wir werden eine detaillierte Beurteilung des Rippenfells vornehmen und lernen, wie die Merkmale der Pleuraschnur Aufschluss über Krankheitsprozesse geben können, die die Lunge betreffen.
A Linien in einer normalen, gesunden Lunge
Beachten Sie, wie klar und sauber das Rippenfell auf dem Bild oben ist. Das normale Rippenfell ist eine durchgehende, lineare Struktur an der Grenze zwischen dem weichen Gewebe und der belüfteten Lunge. Darunter sind in regelmäßigen Abständen A-Linien zu sehen. A-Linien sind horizontale Nachhallartefakte, die auftreten, wenn Sie Weichgewebe mit einer überwiegend luftgefüllten Grenzfläche haben, wie es bei einer normalen Lunge der Fall ist.
B-Linien
B-Linien sind vertikale Artefakte, die an der pleuralen Linie beginnen und darauf hindeuten, dass die interlobulären Septen verdickt sind, was das pathologische Korrelat von interstitiellen Syndromen ist.
Konsolidierung
Die Konsolidierung ist die hepatisierte Region der Lunge, in der die Lunge ein weiches Gewebe annimmt, was auf eine Erkrankung des Luftraums schließen lässt.
Pleuraergüsse
Auf diesem Bild sehen wir Pleuraergüsse als echofreie Flüssigkeitsansammlungen in der Brusthöhle. Dies geht oft mit einer atelektatischen Lunge einher, und wie wir hier sehen, nimmt die Lunge ein hepatisches Aussehen an.
6 Dinge, auf die Sie beim Scannen der Lunge achten sollten
Die Ultraschalluntersuchung des Pleurasaums liefert eine Menge Informationen. Wenn ich eine Lungenuntersuchung vorbereite, achte ich auf verschiedene Details, um eine Reihe von klinischen Fragen zu beantworten.
1. Lunge rutscht
Ist sie reduziert oder fehlt sie? Krankheitsprozesse, die mit einem verminderten oder fehlenden Lungengleiten einhergehen, gehen über Pneumothoraxe hinaus. Statische B-Linien sind zu sehen, wenn die Pleuraoberflächen aneinander haften und mit entzündlichen oder fibrotischen interstitiellen Prozessen einhergehen.
2. Kontur der Pleura
Ist sie dünn und knackig oder erscheint sie verdickt und unregelmäßig oder unterbrochen?
3. Subpleurale Konsolidierungen
Gibt es kleine hepatisierte Bereiche in der Lunge, die sich direkt unter dem Pleuraspalt befinden und keine vollständige Lobärpneumonie darstellen?
4. Anzahl von B-Linien
Sind B-Linien vorhanden? Wenn ich über B-Linien nachdenke, denke ich auch an die Anzahl, denn die Anzahl korreliert oft damit, wie bedeutend der Krankheitsprozess ist.
5. Symmetrie der B-Linien
Sehen Sie in einer Lungenzone auf der rechten Seite B-Linien, die dem, was Sie auf der linken Seite sehen, sehr ähnlich sind? Gibt es einen abhängigen Gradienten in Verbindung mit den B-Linien? Ein kardiogenes Lungenödem geht oft mit einem abhängigen Gradienten einher, d.h. es gibt mehr B-Linien, je tiefer wir in die abhängigen Regionen der Lungen vordringen.
6. Bereiche überspringen
Manchmal sehen wir Bereiche mit normaler Lunge, die direkt an Bereiche angrenzen, die eindeutig erkrankt sind.
Optimierung des Einstrahlungswinkels
Die stärksten Echos werden erzeugt, wenn sich der Einfallswinkel einem 90-Grad-Winkel mit dem zu untersuchenden Objekt nähert. Es ist wichtig, den Einfallswinkel der Pleura zu optimieren, um A-Linien und B-Linien zu erzeugen.
Veranschaulichung des Insonationswinkels mit einem CT-Scan
Ich verwende diese CT-Aufnahme, um das Konzept der Strahlenausrichtung oder des Einstrahlungswinkels zu veranschaulichen. Die roten Pfeile stellen den Ultraschallstrahl dar, der auf das Brustfell zukommt und dann von ihm reflektiert wird.
Die Pleuraschnur bildet eine Schnittstelle zwischen dem weichen Gewebe der Brustwand und der Lunge, die größtenteils aus Luft besteht. Eine Weichteil-Luft-Grenzfläche schafft eine hyper-reflektierende Oberfläche, die der Ultraschallstrahl nicht durchdringt.
Für ein optimales Bild ist es wichtig, dass der Ultraschallstrahl in einem senkrechten Winkel auf das Brustfell trifft, wie links dargestellt. Wenn der Strahl im rechten Winkel reflektiert wird, kehrt der größte Teil der Strahlenergie zur Sonde zurück. So entsteht ein qualitativ hochwertiges Bild des Brustfells und wichtige Artefakte wie das Vorhandensein von A- oder B-Linien werden sichtbar.
Wenn der Ultraschallstrahl in einem schrägen Winkel auf das Rippenfell trifft, wie auf der rechten Seite des Bildschirms zu sehen, wird ein großer Teil der Strahlenenergie vom Schallkopf weg reflektiert, wodurch das Bild des Rippenfells beeinträchtigt wird und Artefakte entstehen, die das Bild oft uninterpretierbar machen.
Fall: 80-jähriger Herr mit Kurzatmigkeit, Fieber und Husten
Während einer Periode hoher COVID-Prävalenz sah ich einen 80-jährigen Herrn. Er hatte vor ein paar Wochen URTI-Symptome. Er wurde zu Beginn der Krankheit negativ auf COVID getestet und war zu Hause. Danach ging es ihm etwas besser, aber jetzt fühlt er sich seit ein paar Tagen wieder schlechter und wird im Krankenhaus vorgestellt. Als er zum ersten Mal gesehen wurde, betrug seine O2-Sättigung 79% bei Raumluft, seine Herzfrequenz lag bei 105 und war regelmäßig, und seine Temperatur betrug 38,8. Er hatte eine leichte Atemarbeit in Ruhe, war aber nicht in Not. Er hat keine wirklichen anderen Auffälligkeiten.
Als wir uns seine Untersuchungen ansahen, gab es nicht viel zu sehen. Seine Leukozytenzahl war normal, obwohl er einen leichten Rückgang seiner Lymphozytenzahl hatte. Sein erneuter COVID-Test stand noch aus und sein EKG war nicht wirklich aussagekräftig. Eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs wurde gemacht und war hilfreich. Auf diesem speziellen Röntgenbild der Brust sehen wir Anomalien in beiden Lungenfeldern, nämlich schlecht definierte, fleckige Trübungen, die sicherlich zu einer Infektion passen.
Auf der Grundlage dieses Röntgenbildes und der Informationen, die wir gesammelt hatten, und trotz der Tatsache, dass der COVID-Test negativ war, schloss unsere Differentialdiagnose immer noch COVID sowie andere Atemwegsinfektionen oder entzündliche Erkrankungen ein, die der Lunge so etwas antun könnten. Eine Ultraschalluntersuchung verstärkte nur unseren Verdacht, dass es sich um COVID handelte und dass der ursprünglich negative Test vielleicht nur irreführend war.
CHEST-Studie: Übersicht über Posterior und Dependent Regions
Schauen wir uns diese Studie in CHEST an, in der das Protokoll für das Scannen der Lunge und die Merkmale des Lungenultraschalls von COVID sehr gut beschrieben werden. In dieser speziellen Studie wird vorgeschlagen, die vordere Lungenzone, die seitliche Lungenzone in der mittleren Schlüsselbeinlinie und die hintere Lungenzone zwischen Wirbelsäule und Schulterblatt in mehreren Rippenräumen zu scannen. Darüber hinaus legten sie besonderes Augenmerk auf diese abhängigen Regionen der Lunge. Sie zogen die Literatur zu Rate, um herauszufinden, wo der Lungenultraschall platziert werden sollte, um die Merkmale zu finden, die mit einer COVID-Pneumonie verbunden sind.
Die Literatur deutet darauf hin, dass es sehr häufig Befunde in den hinteren und abhängigen Regionen des Brustkorbs gibt, auf die wir achten müssen. Daher ist es wahrscheinlich nicht ausreichend, nur die vorderen und seitlichen Lungenbereiche zu scannen, wie es bei der Untersuchung auf ein kardiogenes Lungenödem der Fall ist.
Hier ist, was die Studie über die Arten von Befunden aussagt, die wir bei der Ultraschalluntersuchung sehen und die auf COVID hindeuten.
Dies ist die Abbildung aus dem Papier selbst, auf der eine zerklüftet aussehende Pleuralinie zu sehen ist, die mit D gekennzeichnet ist. Und wenn Sie sich F ansehen, sehen Sie einen kleinen Bereich mit einer subpleuralen Konsolidierung direkt unter der Pleuralinie. All diese Merkmale werden häufig bei COVID-Pneumonie beobachtet, zusätzlich zu den B-Linien, die darauf hinweisen, dass auch das Interstitium der Lunge betroffen ist.
Clarius-Ultraschall-Clips aus unserem Fall
Vordere Lunge eines Patienten mit COVID-19
Hier sind die Lungenbilder unseres 80-jährigen Herrn. Hinweis: Die Abbildung unten links zeigt Ihnen, wo ich meinen Scanner platziert habe, um diesen Clip mit dem Clarius C3 HD-Ultraschallgerät aufzunehmen.
Wir beginnen hier im oberen Brustkorb auf der rechten Seite und sehen deutlich eine dick erscheinende, klumpige, holprige oder unregelmäßig aussehende Pleuralinie mit mehreren B-Linien, die kaskadenförmig nach unten verlaufen und fast einen kompletten Lungenweißling bilden. Die andere Sache, die ich interessant finde, ist die stochastische Natur der Bewegung des Rippenfells, die ich oft sehe, wenn Sie ein vermindertes Gleiten oder eine Klebrigkeit des Rippenfells haben.
In der nächsten Zone sehen wir erneut, dass die Pleura betroffen ist, allerdings mit weniger B-Linien als zuvor.
In diesem Bild habe ich die Tiefe verringert, um die Pleuralinie zu vergrößern und sie näher zu untersuchen. Und Sie können deutlich sehen, wie dick die Pleuralinie erscheint, zusammen mit einer klumpigen und holprigen Kontur.
R Latera und posteriore Lungen-Ultraschall-Clips von einem Patienten mit COVID-19
Die nächsten Bilder zeigen die rechte laterale und posteriore Lunge. Auf der Höhe der Achselhöhle auf der seitlichen Brust befindet sich eine ziemlich gut erhaltene Pleuralinie, die nicht so klumpig und holprig ist, nicht verdickt erscheint und mit einem schönen A-Linienmuster verbunden ist. Es scheint ein paar B-Linien zu geben, die vom Bildschirm abstehen, aber ganz anders als das, was wir auf der vorderen Brust gesehen haben. Ich würde vermuten, dass es sich hier um ein Auslassungsgebiet oder ein geschontes Gebiet handelt, in dem wir eine Region mit normaler Lunge direkt neben einer Region mit eindeutig abnormaler Lunge haben.
Wenn ich mich in die abhängigen Regionen begebe, gehe ich gerne bis zum Zwerchfell und zur Wirbelsäule hinunter. Wenn sich die Wirbelsäule nicht bis in den Brustkorb fortzusetzen scheint, liegt in dieser abhängigsten aller Regionen kein Pleuraerguss vor.
Wenn ich meinen Schallkopf von dort aus ein wenig nach kephalad gleiten lasse, komme ich zu einer Lungenregion, in der ich wiederum kaum B-Linien sehe und die Pleuralinie glatter erscheint. Diese relativ abhängige Region weist im Vergleich zur vorderen Zone weniger B-Linien auf. Mit anderen Worten: Es gibt kein abhängiges Gefälle bei der Anzahl der B-Linien.
In der hinteren Zone können wir sehen, dass diese Lunge hier besonders betroffen ist, mit einem fast weißen Fleck in der Lunge. Bis zum costophrenen Winkel sehen wir eine kleine subpleurale Konsolidierung, wenn wir uns dem Zwerchfell nähern. Und wenn wir dann nach oben gleiten, sehen wir eine weitere Region, in der die pleurale Linie eindeutig abnormal ist.
Um nicht zu viel zu verraten, werde ich die linke Lunge jetzt etwas schneller durchgehen, denn wir sehen die gleichen Befunde mit dieser abnormalen pleuralen Linie und mehreren B-Linien.
Unten habe ich noch einmal hineingezoomt und dann hier drüben in den unteren Teil der vorderen Zone der linken Lunge.
Wir zeigen, dass es sich in der Tat um einen bilateralen Prozess handelt und dass dieses assymetrische B-Linien-Muster mit einer sehr abnormalen Pleuralinie einhergeht.
COVID-Befund: Der posteriore Scan hat eine viel höhere Sensitivität
Dieses allerletzte Bild des hinteren Scans zeigt einen Bereich der Konsolidierung, der etwas größer ist als das, was wir zuvor gesehen haben, mit punktförmigen hellen Bereichen in dieser Region der hepatisierten Lunge. Diese sind als Luftbronchogramme bekannt.
Fall Zusammenfassung
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass wir einen Pleurasaum mit Bereichen reduzierter Gleitfähigkeit der Lunge, unregelmäßig verdickt erscheinenden Pleurakonturen und subpleuralen Konsolidierungen haben, die vor allem in den basalen und hinteren Regionen der Lunge auffallen.
Mehr als oder gleich drei B-Linien sind in mehreren Lungenzonen bilateral vorhanden. Es gibt ein heterogenes Muster ohne klaren abhängigen Gradienten und verschonte Bereiche. Darüber hinaus gibt es trotz all dieser B-Linien keine Pleuraergüsse. Wie können wir das also in unseren Fall einbauen?
Leitfaden der Intensivmedizin zur klinischen Integration von Ergebnissen
In einem Artikel in der Zeitschrift Intensive Care Medicine wurde der Aspekt der klinischen Integration sehr gut dargestellt. Darin werden Lungenscans mit hoher Wahrscheinlichkeit und Lungenscans mit geringer Wahrscheinlichkeit beschrieben. Der Lungenscan mit hoher Wahrscheinlichkeit ist ein bilaterales, multifokales, heterogenes B-Linien-Muster mit peripheren Konsolidierungen in Verbindung mit einer unregelmäßigen Pleurakontur mit verschonten Bereichen. Wenn Sie diese Lungenuntersuchung in einem Zeitraum mit hoher Prävalenz für COVID durchführen lassen, liegt die Spezifität bei etwa 90%. Sie sagten, dass Sie bei einem negativen COVID-Test Vorsicht walten lassen sollten, da die COVID-Tests mit falsch-negativen Ergebnissen verbunden sind. Und wenn Sie einen Scan mit hoher Wahrscheinlichkeit in einem Zeitraum mit hoher Prävalenz haben, müssen wir an COVID denken.
Zusammenstellung einer definitiven COVID-Diagnose nach einem negativen Test
Es mussten zwar auch andere infektiöse oder entzündliche Erkrankungen in Betracht gezogen werden, aber die hohe Prävalenz von COVID in der Gemeinde, die konsistente klinische Geschichte und die Ultraschalluntersuchung der Lunge mit hoher Wahrscheinlichkeit bedeuteten, dass unser Patient wegen des Verdachts auf COVID auf der „Untersuchungsstation“ blieb und mit Dexamethason und Antibiotika behandelt wurde. Am Ende wurden drei Abstriche gemacht, die alle negativ waren. Es wurde eine CT-Untersuchung durchgeführt und die Respirologie wurde für eine Bronchoskopie konsultiert. Die mikrobiologische Untersuchung der BAL-Probe war negativ, einschließlich COVID.
Letztendlich war der Fall schwierig und wir waren alle der Meinung, dass der Patient wahrscheinlich irgendwann eine virale oder bakterielle Lungenentzündung hatte und möglicherweise sogar COVID trotz der negativen Tests. Außerdem lässt das CT-Muster am Ende auch die Möglichkeit einer organisierenden Lungenentzündung aufkommen.
Eine der COVID-Folgeschäden, die wir sehr häufig sehen. Die Respirologie empfahl einen erweiterten Steroid-Taper. Letztendlich ging es dem Patienten gut. Er hatte eine längere Periode der Hypoxie, aber mit der Verjüngung der Steroide konnten wir im Laufe der Zeit Verbesserungen feststellen.
Am Ende sagte uns die Ultraschalluntersuchung, dass wir COVID nicht ausschließen konnten. Und auch wenn wir es nicht beweisen können, entwickelte er etwas, das wie eine Komplikation im Zusammenhang mit COVID aussah.
Hinweise der Cleveland Clinic zu kardiogenen Lungenödemen im Vergleich zu nicht kardiogenen Ursachen
Lassen Sie uns eine letzte Tabelle betrachten, die im Cleveland Clinic Journal of Medicine im Juni 2021 veröffentlicht wurde. Die Lungenuntersuchung ist ein besonders leistungsfähiges Instrument zur Unterscheidung zwischen kardiogenen und nicht-kardiogenen Ursachen der Dyspnoe. Sie haben hier eine großartige Arbeit geleistet, indem sie die Befunde im Zusammenhang mit verschiedenen Arten von interstitiellen Syndromen zusammengefasst und dann die Muster aufgezeigt haben, die Sie bei kardiogenen Lungenödemen im Vergleich zu den nicht-kardiogenen Ursachen, einschließlich interstitieller Pneumonien, sehen.“
Über Clarius Ultrasound für Lungenscans und mehr
Der kabellose und App-basierte Clarius liefert schnelle Bilder und scharfe Details am Ort der Behandlung. Decken Sie den Scanner und Ihr Smartphone vollständig ab, um das Infektionsrisiko zu verringern. Dr. Arishenkoff, MD, FRCPC verwendete den Clarius C3 HD für die Aufnahme der Ultraschallclips und -bilder, die er für seine COVID-19-Fallstudie verwendete. Das Mehrzweck-Ultraschallgerät Clarius C3 HD ist auch für Lungenuntersuchungen geeignet. Besuchen Sie unsere Spezialisierungsseite für Notfallmedizin, um mehr über Clarius zu erfahren. Oder kontaktieren Sie uns noch heute, um eine Ultraschall-Demo anzufordern.
