Il existe aujourd’hui des milliers d’études documentant l’efficacité de l’utilisation de l’échographie pour diagnostiquer les complications liées au COVID-19. Bien que la tomodensitométrie combinée à un test PCR soit probablement le meilleur test pour confirmer la présence de COVID, l’échographie est une alternative appropriée, surtout si l’on considère que l’échographie est généralement plus facile et plus rapide d’accès et qu’elle n’expose pas le patient à des radiations. 1
Les études indiquent que non seulement l’échographie pulmonaire permet de prédire le COVID avec une sensibilité et une spécificité très élevées par rapport à la tomodensitométrie, mais qu’elle permet également de prédire l’évolution clinique. Un examen des patients hospitalisés montre qu’ils présentaient presque tous des résultats pathologiques à l’échographie pulmonaire. En outre, il est possible d’évaluer ces résultats pour prédire l’état de santé des patients, et même de prévoir la nécessité d’une ventilation mécanique invasive et de prédire la mortalité.2
Un médecin traitant de l’hôpital général de Vancouver nous a récemment fait part de son expérience de l’utilisation de l’échographie sur les patients atteints de COVID. Le Dr Shane Arishenkoff, interniste généraliste et responsable de l’échographie au point de service pour l’unité d’enseignement clinique de l’hôpital, a partagé son expérience dans le cadre du webinaire pédagogique« POCUS for COVID and Beyond : Diagnostiquer les maladies pulmonaires, cardiaques et thromboemboliques« . Lisez la suite pour découvrir les conseils du Dr Shane en matière d’échographie pulmonaire et l’examen détaillé d’un patient COVID présentant des complications pulmonaires.
Comment identifier une pathologie pulmonaire à l’aide de l’échographie ?
« Le scanner pulmonaire nous permet de rechercher un large éventail de pathologies. Je le divise en deux parties : premièrement, la plèvre et deuxièmement, ce qui se trouve en profondeur de la plèvre. Nous passerons en revue une évaluation détaillée de la plèvre et apprendrons comment les caractéristiques de la ligne pleurale peuvent être informatives sur les processus pathologiques qui affectent le poumon.
A Lignes dans un poumon normal et sain
Remarquez à quel point cette plèvre est nette et propre sur l’image ci-dessus. La plèvre normale est une structure linéaire continue à la limite des tissus mous et des poumons aérés. Des lignes A peuvent être observées sous la plèvre à intervalles réguliers. Les lignes A sont des artefacts de réverbération horizontaux qui se produisent lorsque vous avez des tissus mous avec une interface principalement composée d’air, comme c’est le cas dans les poumons normaux.
Lignes B
Les lignes B sont des artefacts verticaux qui commencent à la ligne pleurale et suggèrent que les septa interlobulaires sont épaissis, ce qui est le corrélat pathologique des syndromes interstitiels.
Consolidation
La consolidation est la région hépatisée du poumon où le poumon prend l’aspect d’un tissu mou, ce qui suggère que vous souffrez d’une maladie de l’espace aérien.
Effusions pleurales
Sur cette image, les épanchements pleuraux se manifestent par l’apparition anéchogène de liquide dans la cavité thoracique. Ce phénomène est souvent associé à un poumon atélectatique et, comme on le voit ici, le poumon prend un aspect hépatisé.
6 points à vérifier lors de l’examen des poumons
L’échographie de la ligne pleurale fournit de nombreuses informations. Lorsque je m’installe pour une échographie pulmonaire, je recherche plusieurs détails pour répondre à une série de questions cliniques.
1. Glissement du poumon
Est-il réduit ou absent ? Les processus pathologiques associés à un glissement pulmonaire réduit ou absent ne se limitent pas aux pneumothorax. Des lignes B statiques sont observées lorsque les surfaces pleurales adhèrent l’une à l’autre et sont associées à des processus interstitiels inflammatoires ou fibrotiques.
2. Contour de la plèvre
Est-elle fine et nette ou apparaît-elle épaissie et irrégulière ou interrompue ?
3. Consolidations sous-pleurales
Existe-t-il de petites zones hépatisées du poumon juste au niveau de la ligne pleurale qui ne constituent pas tout à fait une pneumonie lobaire complète ?
4. Nombre de lignes B
Les lignes B sont-elles présentes ? Lorsque je pense aux lignes B, je pense aussi à leur nombre, car celui-ci est souvent en corrélation avec l’importance du processus pathologique.
5. Symétrie des lignes B
Voyez-vous des lignes B dans une zone pulmonaire à droite qui sont très similaires à ce que vous voyez à gauche ? Y a-t-il un gradient dépendant associé aux lignes B ? L’œdème pulmonaire cardiogénique est souvent associé à un gradient de dépendance, ce qui signifie que les lignes B sont plus nombreuses à mesure que l’on descend dans les régions dépendantes des poumons.
6. Zones de saut
On observe parfois des zones de poumon normal directement adjacentes à des zones clairement malades.
Optimisation de l’angle d’insonation
Les échos les plus forts sont produits lorsque l’angle d’incidence se rapproche d’un angle de 90 degrés avec l’objet d’intérêt. Il est essentiel d’optimiser l’angle d’insonation de la plèvre pour produire des lignes A et B.
Illustration de l’angle d’insonation à l’aide d’un scanner
J’utilise ce scanner pour illustrer le concept d’orientation du faisceau ou l’angle d’insonation. Les flèches rouges indiquent ou représentent le faisceau d’ultrasons lorsqu’il s’approche de la plèvre et qu’il s’en éloigne par réflexion.
La ligne pleurale forme une interface entre les tissus mous de la paroi thoracique et le poumon, qui est principalement constitué d’air. Une interface air-tissu mou crée une surface hyper-réfléchissante, que le faisceau ultrasonore ne pénètre pas.
Pour obtenir une image optimale, il est important que le faisceau d’ultrasons frappe la plèvre à un angle perpendiculaire, comme illustré à gauche. Lorsqu’il est réfléchi à un angle perpendiculaire, la majeure partie de l’énergie du faisceau retourne à la sonde, produisant une image de haute qualité de la plèvre et révélant des artefacts importants tels que la présence de lignes A ou B.
Lorsque le faisceau d’ultrasons frappe la plèvre à un angle oblique, comme on le voit à droite de l’écran, une grande partie de l’énergie du faisceau est réfléchie par le transducteur, ce qui dégrade l’image de la plèvre et crée des artefacts qui rendent souvent l’image ininterprétable.
Cas : Homme de 80 ans souffrant d’essoufflement, de fièvre et de toux
Au cours d’une période de forte prévalence du COVID, j’ai vu un homme de 80 ans. Il a présenté des symptômes d’IVRS il y a deux semaines. Il a été testé négatif pour le COVID au début de la maladie et est resté chez lui. Par la suite, il a commencé à se sentir un peu mieux, mais son état s’est à nouveau aggravé au cours des deux derniers jours et il s’est présenté à l’hôpital. Lorsqu’il a été vu pour la première fois, sa saturation en O2 était de 79 % à l’air ambiant, son rythme cardiaque était élevé à 105 et régulier, et sa température était de 38,8. Il présentait un léger travail respiratoire au repos, mais n’était pas en détresse. Il n’y a pas d’autre élément contributif réel.
Si l’on examine ses examens, il n’y a pas grand-chose à voir. La numération des globules blancs était normale, bien que le nombre de lymphocytes ait légèrement diminué. Son nouveau test COVID était en attente et son ECG n’était pas vraiment contributif. Une radiographie du thorax a été effectuée et s’est révélée utile. Sur cette radiographie, on observe des anomalies dans les deux champs pulmonaires, à savoir des opacités parcellaires mal définies qui correspondent certainement à une infection.
Sur la base de cette radiographie pulmonaire et des informations que nous avions recueillies, et bien que le test COVID ait été négatif, notre diagnostic différentiel incluait toujours le COVID ainsi que d’autres infections respiratoires ou maladies inflammatoires susceptibles d’avoir un tel effet sur les poumons. Un examen échographique n’a fait que renforcer nos soupçons quant à la présence de COVID et au fait que le test négatif initial était peut-être simplement trompeur.
Étude CHEST : Examen des régions postérieures et dépendantes
Examinons cette étude parue dans CHEST, qui décrit très bien le protocole de balayage des poumons et les caractéristiques de l’échographie pulmonaire de COVID. Dans cette étude particulière, ils suggèrent que la zone pulmonaire antérieure, la zone pulmonaire latérale sur la ligne médio-claviculaire et la zone pulmonaire postérieure entre la colonne vertébrale et l’omoplate doivent être scannées dans plusieurs espaces costaux. En outre, ils ont accordé une attention particulière à ces régions dépendantes des poumons. Ils ont consulté la littérature pour savoir où placer l’échographie pulmonaire afin de trouver les caractéristiques associées à la pneumonie COVID.
La littérature suggère que, très souvent, les régions postérieures et dépendantes du thorax présentent des signes dont il faut tenir compte. Par conséquent, l’examen des seules zones pulmonaires antérieures et latérales, comme c’est le cas lors de l’examen de l’œdème pulmonaire cardiogénique, n’est probablement pas suffisant.
Voici ce que dit l’étude sur les types de résultats que nous observons avec l’échographie qui suggère le COVID.
Voici la figure de l’article lui-même où l’on voit une ligne pleurale d’apparence irrégulière étiquetée D. Il s’agit d’une ligne pleurale irrégulière, grumeleuse, bosselée et d’apparence épaisse. Et si vous regardez F, il y a une petite zone de consolidation sous-pleurale juste à côté de la ligne pleurale. Toutes ces caractéristiques sont couramment observées dans la pneumonie COVID, en plus des lignes B qui suggèrent que l’interstitium du poumon est également affecté.
Clips d’échographie Clarius de notre cas
Poumon antérieur d’un patient atteint de COVID-19
Voici les images des poumons de notre homme de 80 ans. Remarque : l’illustration en bas à gauche vous montre où j’ai placé mon scanner pour capturer ce clip avec l’échographe Clarius C3 HD.
En commençant ici dans la partie supérieure du thorax, du côté droit, nous pouvons clairement voir une ligne pleurale épaisse, grumeleuse, bosselée ou irrégulière, avec de multiples lignes B qui descendent en cascade, formant presque un voile blanc complet sur les poumons. L’autre aspect intéressant est la nature stochastique du mouvement de la plèvre, que j’observe souvent en cas de glissement réduit ou d’adhérence de la plèvre.
En passant à la zone suivante, nous constatons une fois de plus que la plèvre est touchée, bien que les lignes B soient moins nombreuses que précédemment.
Sur cette image, j’ai réduit la profondeur pour zoomer sur la ligne pleurale afin de l’examiner plus en détail. Vous pouvez clairement voir l’épaisseur de cette ligne pleurale et son contour bosselé.
Clips d’échographie du R Latera et du poumon postérieur d’un patient atteint de COVID-19
Les images suivantes montrent le poumon droit latéral et postérieur. Au niveau de l’aisselle, sur la partie latérale du thorax, on observe une ligne pleurale d’aspect plutôt préservé, moins grumeleuse et bosselée, qui n’apparaît pas épaissie et qui est associée à une belle ligne A. Il semble y avoir quelques lignes B qui dépassent de l’écran, mais elles sont très différentes de ce que nous avons vu sur la partie antérieure. Il semble y avoir quelques lignes B qui dépassent de l’écran, mais elles sont très différentes de celles que nous avons vues sur le thorax antérieur. Je dirais qu’il s’agit d’une zone de saut, ou d’une zone épargnée, où nous avons une région de poumon normal située juste à côté d’une région de poumon qui était clairement anormale.
Lorsque je passe aux régions dépendantes, j’aime descendre jusqu’au diaphragme et à la colonne vertébrale. Si la colonne vertébrale ne semble pas se prolonger dans la poitrine, il n’y a pas d’épanchement pleural dans cette région la plus dépendante.
Puis, en faisant glisser mon transducteur un peu vers le céphalique, j’arrive à une région du poumon où, une fois de plus, je ne vois pas beaucoup de lignes B et où la ligne pleurale semble plus lisse. Cette région relativement dépendante présente moins de lignes B que la zone antérieure. En d’autres termes, il n’y a pas de gradient de dépendance pour le nombre de lignes B.
En ce qui concerne la zone postérieure, nous pouvons voir que ce poumon est particulièrement affecté avec ce qui est presque un voile blanc pulmonaire. Jusqu’à l’angle costophrénique, nous observons une petite consolidation sous-pleurale en direction du diaphragme. Et juste au-dessus, nous voyons une autre région où la ligne pleurale est clairement anormale.
Pour ne pas compliquer les choses, je vais passer en revue le poumon gauche un peu plus rapidement parce que nous voyons les mêmes types de résultats avec cette ligne pleurale anormale et les lignes B multiples.
Ci-dessous, j’ai zoomé à nouveau, puis ici, dans la partie inférieure de la zone antérieure du poumon gauche.
Nous démontrons qu’il s’agit bien d’un processus bilatéral et que cette ligne B assymétrique est associée à une ligne pleurale très anormale.
Constat COVID : Le balayage postérieur a une sensibilité beaucoup plus élevée
Cette toute dernière image du scanner postérieur montre une zone de consolidation, un peu plus grande que ce que nous avions vu précédemment, avec des zones lumineuses ponctuées dans cette région de poumon hépatisé. C’est ce que l’on appelle des bronchogrammes aériens.
Résumé du cas
En résumé, nous avons une ligne pleurale avec des zones de glissement pulmonaire réduit, un contour pleural épaissi irrégulier et des consolidations sous-pleurales, plus importantes dans les régions basales et postérieures du poumon.
Un nombre supérieur ou égal à trois lignes B est présent dans plusieurs zones pulmonaires de façon bilatérale. Il y a un schéma hétérogène sans gradient dépendant clair et des zones épargnées. De plus, malgré toutes ces lignes B, il n’y a pas d’épanchement pleural. Comment pouvons-nous alors incorporer cela dans notre cas ?
Guide de la médecine intensive sur l’intégration clinique des résultats
Un article paru dans Intensive Care Medicine a fait un très bon travail sur l’intégration clinique. Il décrit les scanners pulmonaires à haute probabilité et les scanners pulmonaires à faible probabilité. La scintigraphie pulmonaire de haute probabilité est bilatérale, multifocale, hétérogène avec des consolidations périphériques associées à un contour pleural irrégulier avec des zones épargnées. Selon eux, la spécificité de cette scintigraphie pulmonaire est d’environ 90 % si elle est réalisée au cours d’une période de forte prévalence du COVID. Ils ont ajouté qu’en cas de test COVID négatif, il fallait faire preuve de prudence car les tests COVID sont associés à des faux négatifs. Et lorsque vous avez cette forte probabilité de scanner dans une période de forte prévalence, nous devons penser à COVID.
Mise en place d’un diagnostic COVID définitif à la suite d’un test négatif
Bien que d’autres conditions infectieuses ou inflammatoires aient dû être envisagées, la forte prévalence du COVID dans la communauté, l’histoire clinique cohérente et l’échographie pulmonaire hautement probable ont fait que notre patient a été gardé dans l' »unité des patients sous investigation » pour un COVID présumé et a été mis sous dexaméthasone et antibiotiques. Finalement, trois prélèvements ont été effectués et tous se sont révélés négatifs. Un scanner a été réalisé et la pneumologie a été consultée pour une bronchoscopie. La microbiologie de l’échantillon de LBA était négative, y compris le COVID.
En fin de compte, le cas était difficile et nous avons tous estimé que le patient avait probablement eu une pneumonie virale ou bactérienne à un moment donné et peut-être même un COVID malgré les tests négatifs. En outre, le tracé du scanner à la fin de l’examen soulève également la possibilité d’une pneumonie organisatrice.
Une des séquelles du COVID que nous voyons très souvent. La pneumologie a recommandé une réduction prolongée des stéroïdes. En fin de compte, le patient s’en est bien sorti. Il a connu une longue période d’hypoxie, mais la diminution des stéroïdes a permis de constater des améliorations au fil du temps.
En fin de compte, l’échographie nous a indiqué que nous ne pouvions pas exclure le COVID. Et même si nous ne pouvons pas le prouver, il a développé ce qui semblait être une complication liée au COVID.
Conseils de la Cleveland Clinic sur l’œdème pulmonaire cardiogénique et les causes non cardiogéniques
Examinons un dernier tableau publié dans le Cleveland Clinic Journal of Medicine en juin 2021. La scintigraphie pulmonaire est un outil particulièrement puissant pour différencier les causes cardiogéniques et non cardiogéniques de la dyspnée. Les auteurs ont fait un excellent travail en résumant les résultats associés à différents types de syndromes interstitiels, puis en montrant les caractéristiques de l’œdème pulmonaire cardiogénique par rapport aux causes non cardiogéniques, y compris les pneumonies interstitielles ».
A propos de Clarius Ultrasound pour l’échographie pulmonaire et plus encore
Sans fil et basé sur une application, Clarius offre une imagerie rapide et des détails précis sur le lieu de soins. Couvrez complètement le scanner et votre smartphone pour réduire le risque d’infection. Le Dr Arishenkoff, MD, FRCPC a utilisé le Clarius C3 HD pour capturer les clips et les images échographiques qu’il a utilisés pour son étude de cas COVID-19. L’échographe polyvalent Clarius C3 HD est également adapté aux examens pulmonaires. Visitez notre page de spécialité Médecine d’urgence pour en savoir plus sur Clarius. Ou contactez-nous dès aujourd’hui pour demander une démonstration d’échographie.
