Die Herzinsuffizienz (CHF) betrifft jährlich Millionen von Patienten und ist nach wie vor eine der Hauptursachen für Krankenhausaufenthalte. In diesem Clarius-Webinar veranschaulicht die Notärztin und POCUS-Ausbilderin Dr. Tatiana Havryliuk, wie die Einführung eines strukturierten Protokolls für die Point-of-Care-Ultraschalluntersuchung (POCUS) am Krankenbett die klinische Genauigkeit sofort verbessern, das Volumenmanagement optimieren und unnötige Krankenhauseinweisungen sicher vermeiden kann.

Um mehr über das praxisorientierte Konzept von Dr. Havryliuk zu erfahren und Ultraschall-Demonstrationen anzusehen, können Sie sich hier das kostenlose Webinar ansehen: POCUS in der Primärversorgung: Ultraschall-Tipps zur Diagnose und Behandlung von Herzinsuffizienz.

Lesen Sie weiter, um einige Höhepunkte des Vortrags von Dr. Havryliuk zu erfahren.

Einsatz von POCUS zur objektiven Abklärung und zur Vermeidung diagnostischer Fallstricke

Klinische Befunde ohne bildgebende Verfahren können Ärzte unbeabsichtigt auf einen falschen diagnostischen Pfad führen. Janaye Smith, Ultraschalltechnikerin bei Clarius, hob zwei wichtige Studien hervor, die verdeutlichen, wie POCUS bei komplexen kardiopulmonalen Krankheitsbildern für objektive Klarheit sorgt:

Genauigkeit im präklinischen Bereich: Eine Studie zur Bewertung von Rettungssanitätern, die in der Lungen-POCUS-Untersuchung geschult wurden, zeigte, dass diese beidseitige B-Linien zuverlässig erkennen konnten, um ein Lungenödem zu diagnostizieren. Diese Daten belegen, dass eine minimale, strukturierte Schulung es Rettungskräften vor Ort ermöglicht, hochwertige diagnostische Befunde zu erfassen, die in hohem Maße mit den Einschätzungen von Experten übereinstimmen. Erfahren Sie mehr über den Einsatz dieser Methode im Rettungsdienst in der Cambridge Core Review zum Thema „POCUS außerhalb des Krankenhauses“.

Abmilderung des Verankerungseffekts: Wenn in der Triage-Dokumentation „CHF“ vermerkt war, untersuchten Ärzte deutlich seltener alternative Ursachen für Atemnot, wie beispielsweise eine Lungenembolie. Dieses klinische Muster wurde in einer Studie mit über 108.000 Patienten analysiert, die Sie über die Forschungsmitteilung von UCLA Health / JAMA Internal Medicine einsehen können.

Durch den Einsatz von POCUS wird eine objektive Echtzeituntersuchung von Herz, Lunge und Vena cava inferior (IVC) ermöglicht, wodurch anfängliche diagnostische Annahmen widerlegt und die Behandlungsergebnisse für die Patienten verbessert werden können.

Das 3-Stufen-POCUS-Protokoll bei Herzinsuffizienz

Um angesichts der engen Zeitpläne in der Praxis einen effizienten Ablauf zu gewährleisten, empfiehlt Dr. Havryliuk ein vereinfachtes, dreistufiges Protokoll, das darauf ausgelegt ist, drei unterschiedliche klinische Fragen zu klären.

1. Herz-CT ————> Wie hoch ist die ungefähre Ejektionsfraktion?

2. Beurteilung der Vena cava inferior (IVC) ———-> Ist die Vena cava inferior (IVC) überfüllt?

3. Lungenultraschall ——-> Liegt eine Lungenstauung vor?

Video-Demonstration: POCUS-Untersuchung bei Herzinsuffizienz

Sehen Sie sich dieses 10-minütige Video an; Dr. Havryliuk demonstriert darin, wie wichtige anatomische Strukturen untersucht werden, darunter die Lunge auf ein Lungenödem, die Vena cava inferior (IVC) zur Beurteilung des Volumenstatus sowie die gezielte Echokardiographie zur Beurteilung der Herzfunktion im Rahmen der CHF-Diagnostik.

Schritt 1: Die Herzuntersuchung (Ejektionsfraktion)

Das Ziel besteht in erster Linie darin, die systolische Funktion zu beurteilen und die linksventrikuläre Ejektionsfraktion (EF) abzuschätzen. Dr. Havryliuk bevorzugt bei der Beurteilung der linksventrikulären Funktion eine Technik im Uhrzeigersinn, beginnend mit dem parasternalen Fenster, gefolgt von der apikalen und anschließend der subxipoidalen Herzansicht.

1. Parasternale Längsachse (PLAX) [10:00-Position]: Richten Sie die Markierung des Scanners auf die rechte Schulter des Patienten aus. Achten Sie auf eine ausreichende Eindringtiefe, um die absteigende Aorta zu erkennen und so Perikard- von Pleuraergüssen unterscheiden zu können.
2. Parasternale Kurzachsenansicht (PSAX) [Position 1:00 bis 2:00]: Drehen Sie die Ansicht um 90 Grad im Uhrzeigersinn, um einen kreisförmigen Querschnitt des linken Ventrikels auf Höhe der Papillarmuskeln zu erhalten.
3. Apikale Vierkammeransicht (A4C) [Position 2:00 bis 3:00]: Schieben Sie die Sonde in Richtung Apex. Dr. Havryliuk merkt an: „Bringen Sie Ihren Patienten für diese apikale Vierkammeransicht in die linke [seitliche Dekubitus-]Position. Dadurch lässt sich die Position wesentlich leichter finden.“
4. Subkostal / subxiphoidal [6:00-Position]: Führen Sie den Schallkopf über die Leber als akustisches Fenster, um Perikardergüsse problemlos auszuschließen.

Achten Sie bei der visuellen Beurteilung der systolischen Funktion auf drei wichtige Merkmale: Muskelverdickung (das Myokard sollte sich um etwa 30 % verdicken), Veränderung des Kammervolumens (das LV-Volumen sollte während der Systole um 50 % oder mehr abnehmen) und die E-Point-Septum-Separation (EPSS). Die EPSS misst den Abstand zwischen der Spitze des vorderen Mitralklappensegels und dem interventrikulären Septum.

Dr. Havryliuks klinischer Tipp:

„Die EPs sind äußerst hilfreich. Vorausgesetzt, der Befund ist unauffällig. Richtig. Es handelt sich um ein Screening-Verfahren. Wenn Ihre EPs unauffällig sind, ist es sehr unwahrscheinlich, dass die Ejektionsfraktion auffällig ist.“

EPSS-Messung – Klinische Interpretation

< 7 mm, normale Ejektionsfraktion

7 mm – 13 mm – Mäßig verminderte Ejektionsfraktion

> 13 mm, stark verminderte Ejektionsfraktion

Schritt 2: Ist die Vena cava inferior pletorisch?

Bewegen Sie den Scanner in die 6-Uhr-Position, um die Vena cava inferior (IVC) an der Stelle zu verfolgen, an der sie in den rechten Vorhof mündet, und scannen Sie dabei durch die Leber. Beurteilen Sie den Durchmesser und die Kollabierbarkeit der IVC während der normalen Atmung etwa 2 cm distal zum rechten Vorhof.

• Die Extremfälle sind entscheidend: Dr. Havryliuk betont, dass die Beurteilung der Vena cava inferior (IVC) vor allem in klinischen Extremfällen von größtem Nutzen ist.
• Zustand einer Flüssigkeitsüberladung: Eine erweiterte Vena cava inferior (IVC) (mehr als 2 cm) mit einem Kollaps von weniger als 30 % während der Atmung gilt als plethorisch, was eindeutig auf eine Flüssigkeitsüberladung hindeutet.
• Flüssigkeitsreaktivität: Umgekehrt deutet eine stark kollabierbare Vena cava inferior darauf hin, dass der Patient mit hoher Wahrscheinlichkeit auf Flüssigkeitszufuhr anspricht und sich nicht in einem Zustand systemischer Flüssigkeitsüberladung befindet.

Schritt 3: Liegt eine Lungenstauung vor?

Untersuchen Sie mindestens drei Bereiche pro Lunge (insgesamt sechs Felder), darunter die Lungenspitzen, die posterolaterale Brustwand und die Lungenbasen. Da Luft Ultraschallwellen reflektiert und streut, stützt sich die POCUS-Untersuchung der Lunge in hohem Maße auf die Interpretation von Artefakten:

• A-Linien (normal): Gleichmäßig beabstandete, horizontale Nachhalllinien, die auf eine normale, mit Luft gefüllte Lunge hinweisen.
• B-Linien (Anomalie / Stauung): Vertikale, laserartige „Kometenschweife“, die von der Pleura ausgehen und sich bis zum unteren Bildschirmrand erstrecken; sie deuten auf Flüssigkeit in den Alveolen hin. Dr. Havryliuk merkt an : „Bei einem Patienten mit einer Exazerbation der Herzinsuffizienz und einer Flüssigkeitsüberladung sollten Sie beidseitige Linien erkennen.“
• Wirbelsäulenzeichen (Pleuraerguss): An den Lungenbasen ersetzt Flüssigkeit die Luft, wodurch der Ultraschallstrahl die oberhalb des Zwerchfells verlaufende Brustwirbelsäule sichtbar macht.

Video-Demonstration: Lungenultraschall in der Primärversorgung

In diesem ausführlichen Video erläutert Dr. Havryliuk die Indikationen für die Lungenultraschalluntersuchung sowie deren Vorteile in der Primärversorgung.

Anwendungsbeispiele aus der Praxis

Dr. Havryliuk stellt zwei gegensätzliche Patientenszenarien vor, die verdeutlichen, wie POCUS die klinischen Behandlungsabläufe grundlegend verändert:

Fall 1: Die Standard-Leuchtrakete

Ein 72-jähriger Mann mit einer CHF-Vorgeschichte stellte sich mit leichter Atemnot, geschwollenen Beinen und der Angabe vor, seine Diuretika zwei Tage lang nicht eingenommen zu haben.

• POCUS-Befunde: Seine Ejektionsfraktion (EF) lag stabil bei ca. 35 %, die Vena cava inferior (IVC) wies eine leichte Stauung auf, und die beidseitigen B-Linien beschränkten sich ausschließlich auf die Lungenbasen.
• Ergebnis: Anstatt den Patienten in die Notaufnahme zu überweisen oder auf Laborergebnisse zu warten, lieferte POCUS die erforderlichen Sicherheitsdaten, um die Dosierung seiner oral einzunehmenden Diuretika im Rahmen der ambulanten Behandlung sicher anzupassen.

Fall 2: Der „Diagnose-Vortäuscher“

Eine 52-jährige Frau mit einer CHF-Vorgeschichte stellte sich mit einem nahezu identischen Krankheitsbild vor: Atemnot, geschwollene Beine und raue Atemgeräusche.

• POCUS-Befunde: Die Lungenuntersuchung ergab normale A-Linien (keine Lungenstauung). Die Herzuntersuchung in Kurzachse zeigte jedoch einen deutlich „D-förmigen“ linken Ventrikel, der durch einen vergrößerten rechten Ventrikel verursacht wurde, sowie eine nicht kollabierbare, plethorische untere Hohlvene (IVC).
• Ergebnis: Die strukturellen Veränderungen deuteten auf eine starke Belastung der rechten Herzhälfte hin. Dank POCUS wurde die Arbeitsdiagnose umgehend von einem akuten Herzinsuffizienzschub auf eine lebensbedrohliche Lungenembolie (LE) umgestellt, woraufhin die Patientin unverzüglich zur Notfallversorgung weitergeleitet wurde, um eine Antikoagulation einzuleiten.

Klinische Auswirkungen und finanzieller ROI der Einbindung von POCUS in die hausärztliche Praxis

Dr. Havryliuk stellt die messbaren Vorteile des Einsatzes von POCUS dar, darunter die klinische Leistungsfähigkeit, die systemweite Kostensenkung und die Wirtschaftlichkeit der Praxis

Verbesserte diagnostische Leistungsfähigkeit durch den Einsatz von POCUS bei Herzinsuffizienz

Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2022 hat gezeigt, dass die Ultraschalluntersuchung eine Sensitivität von 92 % bei der Erkennung von Lungenstauungen aufweist und damit die Standard-Röntgenaufnahmen des Brustkorbs, deren Sensitivität bei lediglich 77 % liegt, deutlich übertrifft. Sehen Sie sich die umfassenden Vergleichsdaten an, die aus mehreren internationalen klinischen Kohorten zusammengetragen wurden, und zwar im Rahmen der systematischen Übersicht und Metaanalyse in PubMed.

Darüber hinaus ergab eine Studie im Bereich der Primärversorgung, dass der Einsatz von POCUS die diagnostische Spezifität bei Herzinsuffizienz auf 88 % erhöhte, während die Spezifität bei alleiniger Verwendung der klinischen Untersuchung lediglich bei mageren 38 % lag. Die detaillierten Methoden, Schulungsparameter und von Kardiologen validierten Messgrößen finden Sie in der PubMed-Zusammenfassung zum Thema „POCUS in der Primärversorgung bei Herzinsuffizienz“.

Finanzielle Kapitalrendite (ROI) des Einsatzes von POCUS in den Vereinigten Staaten

Unabhängig davon, ob nach wertorientierten Versorgungsmodellen oder nach traditionellen Fee-for-Service-Rahmenbedingungen gearbeitet wird, unterscheiden sich die finanziellen Anreize deutlich:

• Wertorientierte Versorgung: Ein einzelner Krankenhausaufenthalt aufgrund einer Herzinsuffizienz kostet etwa 15.000 US-Dollar. Dr. Havryliuk merkt an : „Wenn man nur einen einzigen Krankenhausaufenthalt pro Monat verhindern kann … bietet dies die Möglichkeit, jährlich 180.000 US-Dollar einzusparen.“
• Fee-For-Service: Die Verwendung von CPT-Codes für Ultraschalluntersuchungen bei vielen Verfahren führt zu einer konservativ geschätzten durchschnittlichen Gesamtvergütung von 180 US-Dollar pro Untersuchung. Die Durchführung von nur einem Protokoll pro Tag eröffnet jährlich einen geschätzten abrechnungsfähigen Umsatz von 42.000 US-Dollar.

Fragen und Antworten mit einem Experten: Fragen aus dem Publikum, beantwortet von Dr. Havryliuk

F: Ist die JVD in der Primärversorgung zuverlässiger und leichter zugänglich als die IVC? Bei einem zehnminütigen Termin ermöglicht sie einen einfacheren Zugang zum Hals, ohne dass der Patient flach liegen muss oder der Bauch untersucht werden muss.

Dr. Tatiana Havryliuk: „Ich würde sagen, es ist definitiv leichter zugänglich. Was die Evidenz angeht, gibt es nach wie vor mehr Belege für die Verwendung der IVC. Denken Sie außerdem daran, dass Sie für die Herzuntersuchung ohnehin bereits Herz- und Lungenaufnahmen anfertigen. Die Patienten werden wahrscheinlich in Rückenlage liegen, sodass es keinen großen Aufwand darstellen würde, die IVC zu erfassen – insbesondere, wenn Sie bereits die subxiphoide Ansicht aufnehmen. Sie müssen buchstäblich nur die Sonde drehen, um die IVC ins Bild zu bekommen. Ich betrachte es also nicht unbedingt als Ersatz, es sei denn, Sie können keine gute IVC-Ansicht erzielen…“

F: Sind bei einer Flüssigkeitsüberladung stets beidseitige B-Linien zu erkennen?

Dr. Tatiana Havryliuk: „Wissen Sie, ich kenne aus eigener Erfahrung keine genaue Antwort darauf, ja. Und nach der Fachliteratur, die ich gelesen habe … sollte man bei einem Patienten mit einer CHF-Exazerbation und Flüssigkeitsüberladung beidseitige Linien erkennen, wenn sich beispielsweise eine fokale Pneumonie bildet oder möglicherweise eine Lungenvernarbung vorliegt. Es kann jedoch vorkommen, dass man nur auf einer Seite und in einem Lungenfeld einige fokale Linien sieht.“

F: Ist eine Herzinsuffizienz, die im Ultraschall festgestellt wird, im Vergleich zu den Befunden beim Stethoskop oder auf Röntgenaufnahmen des Brustkorbs ein spätes Anzeichen?

Dr. Tatiana Havryliuk: „Nein. Ein Frühzeichen. Sehen Sie, die Ultraschalluntersuchung eignet sich hervorragend, um diese Patienten zu erkennen und bereits in einem frühen Stadium ihrer Herzinsuffizienz eine Bestätigung sowie zusätzliche Informationen zu erhalten.“

Frage: Warum ist die Vena cava inferior bei einer Lungenembolie nicht kollabierbar (plethorisch), wenn diese nicht durch eine Flüssigkeitsüberladung verursacht wird?

Dr. Tatiana Havryliuk: „Wenn Sie eine nicht kollabierbare Vena cava inferior (IVC) beobachten, könnte dies entweder auf eine Volumenüberlastung oder eine Drucküberlastung hindeuten. Der Grund dafür, dass die IVC bei einer Lungenembolie nicht kollabiert, ist die plötzliche Druckveränderung. Auf der rechten Herzseite herrscht ein zu hoher Druck.“

Warum Clarius Ultraschall die optimale Wahl für den Einsatz am Krankenbett ist

Im Rahmen des Webinars zeigten Dr. Havryliuk und Janaye Smith auf, wie das Design der Clarius HD3-Scanner häufige Hindernisse bei der klinischen Einführung von POCUS überwindet:

Clarius PAL Dual Array: Dieser innovative Scanner vereint sowohl einen Phased-Array- als auch einen linearen Schallkopf in einem einzigen Gerät. Ärzte können mit einem einzigen Fingertipp in der App sofort von der oberflächlichen Abtastung zu Konfigurationen für die tiefe Herzuntersuchung, die untere Hohlvene (IVC) oder die Lunge wechseln.

Echte Mobilität: Durch die kabellose Bauweise entfallen Kabel vollständig, was die Mobilität in beengten Untersuchungsräumen maximiert und eine nahtlose Reinigung, Desinfektion oder sterile Ummantelung ermöglicht.

KI-gestützte Arbeitsabläufe: Funktionen wie „Auto EF“ und „T-Mode“ machen das Rätselraten bei der Bildauswertung überflüssig. Die automatisierte Software erfasst und berechnet die Ejektionsfraktionen direkt auf iOS- oder Android-Bildschirmen und bietet sowohl Anfängern als auch erfahrenen Anwendern eine sofortige diagnostische Überprüfung.

Erfahren Sie mehr über Clarius POCUS für die Primärversorgung. Vereinbaren Sie gerne einen Termin für eine persönliche Online-Vorführung, wann es Ihnen am besten passt.

Über Dr. Tatiana Havryliuk, M.D.

Dr. Tatiana Havryliuk ist Notfallmedizinerin, ehemalige Ultraschall-Direktorin am Brooklyn Hospital und Gründerin von Hello Sono. In den 15 Jahren ihrer klinischen Praxis hat sie sich auf POCUS verlassen, um fundierte klinische Entscheidungen zu treffen, sei es in einer städtischen Notaufnahme, in der Notfallversorgung oder im Everest Base Camp. Dr. Havryliuk hat es sich nun zur Aufgabe gemacht, die Vorteile von POCUS auf die Primär- und Notfallversorgung auszuweiten, indem sie die wichtigsten Hindernisse beseitigt: fehlende POCUS-Kompetenz und mangelnde Einsatzbereitschaft. Sie und ihr Team bei Hello Sono bieten persönliche Schulungen für Leistungserbringer sowie Unterstützung bei der Zertifizierung und Implementierung an, um qualitativ hochwertige, gesetzeskonforme und finanziell solide POCUS-Programme aufzubauen.