Aus einem Bericht der American Society of Plastic Surgeons geht hervor, dass 2019 in den Vereinigten Staaten 16,7 Milliarden Dollar für kosmetische Eingriffe ausgegeben wurden, wobei die Zahl der Eingriffe in der Praxis um 4 % gestiegen ist. Im Gegensatz zu dem, was wir für 2020 erwarten würden, berichten Plastische Chirurgen von einer größeren Nachfrage, da die Patienten mehr Zeit für die Erholung nach der Operation haben und von zu Hause aus arbeiten.

Mit der wachsenden Popularität plastischer Operationen hat auch die negative Presse über schiefgelaufene Eingriffe zugenommen. Um die Sicherheit zu erhöhen und die Risiken zu minimieren, setzen führende Chirurgen wie Dr. Marc Salzman in ihren Praxen hochauflösenden Ultraschall ein.

Wir haben Dr. Salzman, einen zweifach zertifizierten plastischen Chirurgen, preisgekrönten Ausbilder und Clarius-Anwender, eingeladen, sein Fachwissen in einem einstündigen Webinar zu teilen. Er stellte drei Fallstudien vor und sprach über die Herausforderungen, die er täglich vermeidet, indem er mit einem tragbaren Ultraschallgerät unter die Haut schaut. Sie können sich die Aufzeichnung des Webinars jetzt hier ansehen. Oder lesen Sie weiter, um zu erfahren, was Dr. Salzman über die Verwendung von handgehaltenem Ultraschall zur Implantatüberwachung sagt.

Warum sollte ich als plastischer Chirurg Ultraschall zur Implantatüberwachung einsetzen?

Wenn Sie ein kleines Handgerät haben, so wie ich, ist es leicht verfügbar. Entweder haben Sie es in der Tasche oder es befindet sich in dem Zimmer, in dem Sie mit dem Patienten sind.

Die MRT, die wir als plastische Chirurgen zu verwenden gewohnt sind, ist sehr kostspielig. In Louisville kostet es zwischen $1.500 und $2.500 pro Untersuchung und ist sehr unbequem. Der Patient muss an einen völlig anderen Ort reisen. Das ist normalerweise eine zweistündige Tortur.

Für mich und andere, die diese neueren hochauflösenden Ultraschallgeräte (HRUS) verwenden, hat sich die Ultraschalluntersuchung in der Praxis als sehr genau und kostengünstig für die Diagnose von gerissenen Implantaten erwiesen. Wir stellen unseren Patienten diese Untersuchungen nicht in Rechnung. Aber wenn wir es täten, würden wir wahrscheinlich 100 bis 200 Dollar verlangen, statt 1.500 bis 2.500 Dollar.

Die FDA empfiehlt jetzt, Ultraschall anstelle von MRT zu verwenden, weil es für uns viel einfacher zu handhaben und für unsere Patienten billiger ist. Er gilt als das beste Instrument zur Erstüberwachung der Brüste.

Meine Vorgehensweise bei einer Brustimplantatuntersuchung in der Praxis:

1. Das gleiche Verfahren wende ich bei Brustimplantaten an, die für rekonstruktive oder kosmetische Zwecke bestimmt sind.
2. Beginnen Sie damit, alle vier Quadranten der Brust mit Ultraschall abzubilden, beginnend an der Brustwarze und in Richtung der Peripherie.
3. Wenn ich etwas Verdächtiges sehe, drücke ich die gegenüberliegende Seite der Brust zusammen, um die Falte des Implantats zu entfalten und zu zeigen, dass es nicht gebrochen ist. Das erfordert Übung.
4. Sie können die Bilder bei der Aufnahme mit Anmerkungen versehen. Zeigen Sie mit Pfeilen an, wo es gebrochen ist oder ob es ein Serom gibt. Das Schöne am Clarius System ist, dass ich die Bilder in der Cloud speichern und dann wieder zurückkommen kann, um sie mit Anmerkungen zu versehen. Ich könnte einen Pfeil anbringen und sagen, dass es gebrochen ist, aber normalerweise mache ich meine Anmerkungen in der Cloud.

Vorbereitung auf die Prüfung

Dies ist meine Einrichtung in einem normalen Untersuchungsraum. Ich verwende das neue Clarius L7 HD-Gerät mit einem iPad. Ich habe online eine Halterung für weniger als 100 Dollar gekauft und sie an der Rückenlehne des Stuhls befestigt, so dass ich den Bildschirm bei Bedarf berühren kann. Aber normalerweise benutze ich die Tasten des Geräts, anstatt den Bildschirm zu berühren. Ich habe die untere Taste so programmiert, dass sie das Bild einfriert und die obere Taste, um das Bild zu speichern. Um ein Video aufzunehmen, drücke ich die untere Taste und es erscheint ein kleines Symbol, das wie eine Filmkamera aussieht – es nimmt ein 10-Sekunden-Video auf und speichert es auf dem iPad und lädt es dann am Ende der Prüfung in die Cloud hoch. Das ist ganz einfach vom Raum aus zu machen.

Erkennen eines Brustimplantats mit normaler Textur

Wenn wir nach Pathologie suchen, müssen wir wissen, wie normal aussieht. Dies ist ein Sientra texturiertes Implantat. Oben, wo Brust draufsteht, sehen Sie das Brustparenchym, also die Haut, ein wenig subkutanes Fett und dann das dichte weiße Brustparenchymgewebe mit diesen kleinen Streifen, die die Stützstrukturen darstellen. Und die weiße Linie direkt unter dem Parenchym oder unter dem Muskel, wenn es sich um ein submuskuläres Implantat handelt, ist die Kapsel. Normalerweise ist die Implantathülle eine bilaminare Struktur. Wenn Sie sie in hoher Auflösung betrachten, sieht es manchmal so aus, als hätte sie drei verschiedene Linien, wobei die vierte Linie die Kapsel ist, die sich direkt darüber befindet. Das ist ein normales, ungebrochenes Implantat.

Vergleich zwischen glatten und texturierten Implantaten

Sie können den Unterschied zwischen einem glatten und einem texturierten Implantat leicht erkennen. Manchmal erinnern sich die Patienten nicht mehr daran, welcher Chirurg das Implantat eingesetzt hat, und können Ihnen nicht sagen, ob es glatt oder strukturiert ist oder welche Marke sie hatten. Das können Sie mit Ultraschall feststellen. Das Implantat auf der linken Seite hat eindeutig ein glatteres, bilaminares oder bahnförmiges Zeichen. Das Bild auf der rechten Seite sieht fast unscharf aus, weil die Oberfläche eines strukturierten Implantats unscharf ist. Im Inneren des Implantats sehen Sie manchmal etwas, das wir als Nachhallartefakt bezeichnen. Das sind diese weißen Linien, die wie die Hülle aussehen. Oft erstrecken sie sich fast über die gesamte Länge des Bildes und wiederholen sich gegenseitig. Und das ist nicht pathologisch. Sie werden das oft im Inneren des Gels sehen – es ist keine völlig echofreie Struktur.

Fallbesprechung: 46 Jahre alte Frau mit Silikongel-Implantaten

Ich habe kürzlich eine 46-jährige Frau mit Silikongel-Implantaten untersucht. Sie hatte sie sich vor acht Jahren einsetzen lassen und war besorgt über ALCL, weil sie weiß, dass es einen Rückruf für eine Art von Implantat gibt. Sie weiß, dass die rechte Seite im Vergleich zur linken Seite ein wenig verzerrt aussieht. Sie weiß nicht, welche Art von Implantat sie hat oder wer den Eingriff vorgenommen hat. In dieser Situation weiß ich, dass ich selbst nachschauen muss.

Wenn ich sie aus der Schrägperspektive betrachte, kann ich deutlich eine Dehnung auf der linken Seite erkennen. Es sieht aus, als wäre es ein gestreckter unterer Pol. Die rechte Seite sieht ganz anders aus. Die Patientin berichtete, dass die Implantate in den ersten zwei Jahren gut aussahen. Nach acht Jahren wissen wir, dass eine gewisse Wahrscheinlichkeit besteht, dass es gebrochen ist.

Bei der körperlichen Untersuchung waren beide butterweich, auf beiden Seiten Kapseln der Klasse eins. Aber es gab eine gewisse Bodenbildung, wenn Sie so wollen. Der Einschnitt, den Sie im unteren Teil der linken Brust kaum sehen können, ist von der Brustfalte nach oben gewandert, so dass der untere Pol etwas gedehnt wurde und eine offensichtliche Größenasymmetrie besteht.

Jetzt muss ich also Folgendes wissen: Ist das Implantat glatt oder strukturiert? Ich weiß es nicht, und sie weiß es auch nicht. Ist das Implantat gebrochen? Ich weiß es nicht und sie weiß es auch nicht. Und ist ein Serom vorhanden? Nun, das kann ich nicht erkennen, wenn ich es nur ansehe.

Ich habe die Antworten mit meinem hochauflösenden Ultraschall gefunden. Ohne einen Ultraschall in der Praxis hätte ich den Patienten zu einer MRT geschickt, was mindestens eine Woche gedauert hätte. In solchen Situationen ist es das Beste, den Patienten schnell auf den Operationstisch zu bringen.

Wenn Sie dieses Implantat mit Ultraschall betrachten, müssen Sie kein Raketenwissenschaftler sein, um zu wissen, dass dieses Bild links nicht wie das aussieht, was ich Ihnen gerade als normales Implantat gezeigt habe. Die Bahngleise sind nicht mehr gerade. Es gibt eine Biegung rechts und es sieht unordentlich aus. Und da ist etwas, das wie Schnee aussieht, was freies Gel ist. Das nennt man ein Schneesturm-Muster aus freiem Gel. Und Sie sehen kleine Gel-Fragmente der elastomeren Hülle, die in das Material eingebettet sind, das sich auf der Innenseite des Implantats befinden sollte.

Und dann sehen wir diesen hypoechoischen Bereich, bei dem es sich um Flüssigkeit handelt. Flüssigkeit ist schwarz, oder hypoechoisch. Sie erzeugt nicht viele Echos auf dem Ultraschallbild. Die rechte Seite ist gebrochen und weist ein Serom auf. Es handelt sich eindeutig um ein strukturiertes Implantat, denn es hat nicht das glatte Aussehen, das wir auf dem vorherigen Bild gesehen haben. Bei einem Serom auf über acht Jahre alten Silikongel-Implantaten, die texturiert sind, müssen wir uns Sorgen über ALCL machen.

Wenn Sie sich die Größe dieses Seroms ansehen, ist es weniger als ein Zentimeter groß. Es wird schwierig sein, eine Nadel hineinzustechen. In Louisville braucht man 10 cc Flüssigkeit, um eine Zytologie zu machen. Ich werde auf keinen Fall 10 cm³ aus dieser Frau herausholen, also werde ich nicht einmal versuchen, zu aspirieren. Da das Implantat bereits gebrochen und über acht Jahre alt ist, gehen wir in den Operationssaal, so dass wir sie nicht zu einem MRT schicken müssen, das die Diagnose bestätigt.

Zunächst einmal bin ich mir zu 100% sicher, dass ich Recht habe. Ich weiß, dass es gebrochen ist. Ich brauche kein MRT. Und ich muss sie nicht für weitere $1.000 zu einem Radiologen schicken, der mir sagt, dass er es nicht absaugen kann. Und wenn er es doch tut, bekommt er nur 3 cc. Das wäre reine Zeitverschwendung. Also habe ich sie für eine Operation angemeldet, mit der sie viel zufriedener ist.

Auf dem linken Bild sehen Sie eine doppelte Überlagerung der elastomeren Hülle mit freiem Gel dazwischen, was pathognomonisch für ein gebrochenes Implantat ist. Auf der rechten Seite das Gleiche. Sie haben eine doppelte Y-förmige Schale wie diese, und das könnte sein, dass sie auf dem Kopf steht, wenn sie nicht bilaminar wäre. Aber wenn sie beide bilaminar sind, ist das eine Invagination einer gebrochenen Schale auf sich selbst. Sie sehen die Schale unter der Schale. Dies sind beides pathognomonisch gebrochene Implantate. Das wird Ihnen bei der Ultraschalluntersuchung nie entgehen.

Sehen Sie sich im Gegensatz dazu an, was wir links bei unserem Patienten sehen. Im Inneren haben Sie immer noch dieses wolkig aussehende Material. Ich glaube nicht, dass es gebrochen ist. Aber wenn Sie sich die Elastomerhülle ansehen, sind diese Linien parallel und sehen ziemlich gut aus.

Der OR-Plan und die Ausführung

Da sie die Implantate vor acht Jahren hatte, muss ich ein ALCL ausschließen. Ich plane eine Kapsulektomie, weil sie ein Serom hat. Die Patientin möchte sowieso größer sein. Ich plane also, die Kapsel auf der rechten Seite zu entfernen. Die linke Seite war am Boden. Ich plane eine Drei-Lappen-Technik, bei der ich die Kapsel verwende und daraus einen Lappen zur Reparatur mache. Ich führe eine inferiore Kapsulorraphie und eine kephalische Kapsulotomie durch, und vielleicht eine mediale und laterale Kapsulotomie, um den Raum für ein etwas größeres Implantat zu vergrößern.

Und genau das haben wir getan. Wir machten eine Kapsulektomie rechts, eine inferiore Kapsel, eine Faszienlappen-Kapsulorraphie, kephale und mediale Kapsulotomien und wir gingen zu einem glattwandigen Gerät über.

Und hier sehen Sie dieses grob zerbrochene Implantat. Es sieht genauso aus wie auf dem Ultraschallbild. Es ist im Wesentlichen in Stücke gebrochen, so dass die elastomere Hülle innerhalb des klebrigen Silikongels eingedrückt ist. Und hier ist die gegenüberliegende Seite, die intakt ist. Es handelt sich um ein Allergan 410 oder ein geformtes Implantat. Und genau das passiert bei der Dehnung der unteren Hälfte der Tasche. Das sehe ich immer. Viel mehr bei der 468 oder der Kochsalzlösung des 410. Aber auch bei einem texturierten 410er sehen Sie das.

Patient verursacht postoperative Komplikation

Das einzige Mal, dass ich bei Brustoperationen Drainagen einsetze, ist, wenn ich Strattice einsetze oder eine Kapsulektomie durchführe. In diesem Fall habe ich also eine Drainage eingelegt. Am vierten Tag beschloss die Patientin, ihre eigene Drainage zu entfernen. Als sie zwei Tage später in die Praxis kam, war ich besorgt, dass sie ein Serom verursacht haben könnte. Bei der Ultraschalluntersuchung konnte ich ein winziges bisschen Flüssigkeit sehen, die ich beobachten wollte. Etwa eine Woche später untersuchte ich sie erneut mit Ultraschall, und die Flüssigkeit war resorbiert worden.

Wenn ich keinen Ultraschall gehabt hätte, hätte ich sie zu einem Radiologen geschickt, der sie für weitere 1.500 Dollar untersucht und aspiriert hätte. Er würde sagen, dass er Angst hat, eine Nadel hineinzustechen, weil es sich um ein Implantat handelt. Mit Ultraschall weiß ich, dass ich das Serom stechen kann und nicht das Implantat. Ich kann es sehen. Es ist so einfach.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass der hochauflösende Ultraschall eine sofortige Diagnose sowohl des Seroms als auch des gebrochenen Implantats am Tag der Konsultation ermöglichte. Dies führte noch am selben Tag zu einem Behandlungsplan. Ich plante einen geeigneten Eingriff und konnte anschließend mit Hilfe des Ultraschalls beurteilen, dass es wahrscheinlich in Ordnung war, als die Patientin beschloss, die Drainage zu entfernen.

Dr. Salzman praktiziert seit 1992 in Louisville, Kentucky. Er hat medizinische Kurse für Ärzte, Krankenschwestern und paramedizinische Kosmetikerinnen abgehalten. Dr. Salzman hält in den ganzen Vereinigten Staaten Vorträge über seine innovativen Techniken und unterrichtet zweimal im Monat Assistenzärzte für plastische Chirurgie an der Universität von Louisville, wo er bereits zweimal zum Ausbilder des Jahres gewählt wurde.

Dr. Salzman, der seit 2012 Ultraschall verwendet, wechselte 2019 von einem Laptop-Ultraschallgerät zum Clarius L7 HD. Lesen Sie seinen Artikel darüber, warum Ultraschall für jeden plastischen Chirurgen unverzichtbar ist.

Wenn Sie mehr darüber erfahren möchten, wie einfach und erschwinglich es ist, Clarius HD in Ihre Praxis für plastische oder kosmetische Chirurgie zu integrieren, kontaktieren Sie uns noch heute oder fordern Sie eine Ultraschall-Demo an.