Un rapport de l’American Society of Plastic Surgeons indique que 16,7 milliards de dollars ont été dépensés en procédures esthétiques aux États-Unis en 2019, avec des procédures en cabinet en hausse de 4 %. Contrairement à ce que l’on pourrait attendre en 2020, les chirurgiens plasticiens font état d’une demande plus importante, les patients disposant de plus de temps pour les récupérations post-chirurgicales tout en travaillant à domicile.

La popularité croissante des chirurgies plastiques s’est accompagnée d’une augmentation de la presse négative concernant des procédures qui ont mal tourné. Pour accroître la sécurité et réduire les risques, des chirurgiens de premier plan, dont le Dr Marc Salzman, utilisent des ultrasons haute définition dans leur cabinet.

Nous avons invité le Dr Salzman, chirurgien plasticien doublement certifié, éducateur primé et utilisateur de Clarius, à partager son expertise au cours d’un webinaire d’une heure. Il a présenté trois études de cas et discuté des défis qu’il évite quotidiennement en regardant sous la peau à l’aide d’ultrasons portatifs. Vous pouvez maintenant regarder l’enregistrement du webinaire ici. Ou lisez la suite pour savoir ce que le Dr Salzman dit de l’utilisation de l’échographie manuelle pour la surveillance des implants.

En tant que chirurgien plasticien, pourquoi utiliser les ultrasons pour la surveillance des implants ?

Si vous avez un petit appareil portable comme moi, il est facilement accessible. Il est soit dans votre poche, soit dans la pièce où vous vous trouvez avec le patient.

L’IRM, que nous avons l’habitude d’utiliser en tant que chirurgiens plasticiens, est très coûteuse. À Louisville, elle coûte entre 1 500 et 2 500 dollars par examen et n’est pas pratique. Le patient doit se rendre dans un endroit complètement différent. Il s’agit généralement d’une épreuve de deux heures.

Pour moi et d’autres personnes qui ont adopté ces nouveaux appareils d’échographie à haute résolution (HRUS), l’échographie en cabinet s’est avérée très précise et rentable pour le diagnostic des implants rompus. Nous ne facturons pas ces examens à nos patientes. Mais si nous le faisions, ce serait probablement de l’ordre de 100 à 200 dollars, au lieu de 1 500 à 2 500 dollars.

La FDA recommande désormais d’utiliser l’échographie à la place de l’IRM, car elle est beaucoup plus facile à utiliser et moins coûteuse pour nos patientes. Elle est considérée comme le meilleur outil de première surveillance pour les seins.

Mon processus d’examen des implants mammaires au cabinet:

1. J’utilise le même procédé pour les implants mammaires à visée reconstructive ou cosmétique.
2. Pour commencer, faites une échographie des quatre quadrants du sein en commençant par le mamelon et en allant vers la périphérie.
3. Si je vois quelque chose de suspect, je comprime le côté opposé du sein pour dérouler le pli de l’implant et montrer qu’il n’est pas cassé. Cela demande de la pratique.
4. Vous pouvez annoter les images lorsque vous les prenez. Utilisez des flèches pour indiquer l’endroit où il y a une rupture ou un sérome. Ce qui est bien avec le système Clarius, c’est que je peux enregistrer les images dans le Cloud et revenir pour les annoter. Je peux mettre une flèche et dire que c’est cassé, mais j’annote normalement dans le Cloud.

Préparation à l’examen

Voici ma configuration dans une salle d’examen normale. J’utilise le nouvel appareil Clarius L7 HD avec un iPad. J’ai asdf un support en ligne pour moins de 100 $ et je l’ai accroché au dossier de la chaise pour pouvoir toucher l’écran si nécessaire. Mais j’utilise généralement les boutons de l’appareil au lieu de toucher l’écran. J’ai programmé le bouton du bas pour figer l’image et celui du haut pour l’enregistrer. Pour enregistrer une vidéo, j’appuie sur le bouton du bas et une petite icône apparaît, qui ressemble à une caméra de cinéma. Elle prend une vidéo de 10 secondes et la stocke sur l’iPad, puis la télécharge sur le cloud à la fin de l’examen. C’est très simple à faire depuis la salle.

Reconnaître un implant mammaire à texture normale

Lorsque l’on recherche une pathologie, il faut savoir à quoi ressemble la normale. Il s’agit d’un implant texturé Sientra. Vous pouvez voir le parenchyme mammaire au-dessus de l’endroit où il est mentionné, c’est-à-dire la peau, un peu de graisse sous-cutanée, puis le tissu parenchymateux mammaire blanc et dense avec ces petites stries, qui sont les structures de soutien. La ligne blanche qui se trouve juste sous le parenchyme, ou sous le muscle s’il s’agit d’un implant sous-musculaire, est la capsule. En général, l’enveloppe de l’implant est une structure bilaminaire. Lorsque vous l’observez en haute définition, vous avez parfois l’impression qu’elle comporte trois lignes différentes, la quatrième ligne étant la capsule située juste au-dessus. Il s’agit d’un implant normal, intact.

Comparaison entre implants lisses et texturés

Vous pouvez facilement faire la différence entre un implant lisse et un implant texturé. Parfois, les patientes ne se souviennent pas du chirurgien qui a posé l’implant et ne peuvent pas vous dire s’il est lisse ou texturé ou quelle marque d’implant elles ont eue. Vous pouvez le savoir grâce à l’échographie. L’implant de gauche présente clairement un signe plus lisse, bilaminaire ou de voie ferrée. L’image de droite semble presque floue en raison de la surface floue d’un implant texturé. À l’intérieur de l’implant, vous verrez parfois ce que nous appelons des artefacts de réverbération. Il s’agit de ces lignes blanches qui ressemblent à une coquille. Souvent, elles occupent presque toute la longueur de l’image et se répètent les unes les autres. Ce n’est pas pathologique. Vous verrez cela souvent à l’intérieur – il ne s’agira pas d’une structure totalement anéchoïque du gel.

Examen de cas : Une femme de 46 ans avec des implants en gel de silicone

J’ai récemment examiné une femme de 46 ans portant des implants en gel de silicone. Elle s’est fait poser ces implants il y a huit ans et s’inquiétait de l’ALCL parce qu’elle savait qu’il y avait eu un rappel pour un certain type d’implant. Elle sait que le côté droit semble un peu déformé par rapport au côté gauche. Elle ne sait pas quel type d’implant elle a ni qui a pratiqué l’intervention. Dans cette situation, je sais que je vais devoir faire mes propres recherches.

En l’observant en vue oblique, j’ai pu voir clairement une élongation du côté gauche. On dirait un pôle inférieur étiré. Le côté droit est totalement différent. La patiente a déclaré que les implants avaient bien fonctionné pendant les deux premières années. Après huit ans, nous savons qu’il y a un certain degré de probabilité qu’ils soient cassés.

À l’examen physique, elles étaient toutes deux douces comme du beurre, des capsules de grade 1 des deux côtés. Mais il y a eu un certain affaissement, si vous voulez. L’incision, que vous pouvez à peine voir dans la partie inférieure du sein gauche, a migré vers le haut en s’éloignant du pli inframammaire, de sorte qu’elle a eu un certain étirement du pôle inférieur, et il y a une asymétrie de taille évidente.

Voici donc ce que je dois savoir à ce stade : l’implant est-il lisse ou texturé ? Je ne le sais pas et elle ne le sait pas non plus. L’implant est-il cassé ? Je ne le sais pas et elle ne le sait pas. Et y a-t-il un sérome ? Je ne peux pas le dire en le regardant.

J’ai trouvé les réponses grâce à mon échographie à haute résolution. Sans échographie au cabinet, j’aurais envoyé le patient passer une IRM, ce qui aurait pris au moins une semaine. Dans de telles situations, il est préférable d’amener rapidement le patient sur la table d’opération.

En examinant cet implant à l’aide de l’échographie, il n’est pas nécessaire d’être un scientifique pour savoir que l’image de gauche ne ressemble pas à ce que je viens de vous montrer comme étant un implant normal. La voie ferrée n’est plus droite. Il y a un virage à droite et elle a l’air ébouriffée. Et il y a des choses qui ressemblent à de la neige, ce qui est du gel libre. C’est ce qu’on appelle une tempête de neige de gel libre. Vous voyez également de petits fragments de gel de l’enveloppe élastomérique qui sont incorporés dans le matériau, qui devrait se trouver à l’intérieur de l’implant.

On voit ensuite cette zone hypoéchogène qui correspond à du liquide. Le liquide est noir ou hypoéchogène. Il ne produit pas beaucoup d’échos à l’échographie. Le côté droit est cassé et présente un sérome. Il s’agit clairement d’un implant texturé, car il n’a pas l’aspect lisse que nous avons vu sur la diapositive précédente. Avec un sérome sur des implants en gel de silicone de plus de huit ans qui sont texturés, nous devons commencer à nous inquiéter de l’ALCL.

Si vous regardez l’échelle de ce sérome, il fait moins d’un centimètre. Il sera difficile d’y introduire une aiguille. A Louisville, vous avez besoin de 10 cc de liquide pour obtenir une cytologie. Il n’y a aucune chance que j’obtienne 10 cm3 de cette femme, alors je ne vais même pas essayer d’aspirer. Comme l’implant est déjà cassé et qu’il a plus de huit ans, nous allons l’opérer, ce qui évite d’avoir à lui faire passer une IRM de confirmation.

Tout d’abord, je suis sûr à 100 % d’avoir raison. Je sais que c’est cassé. Je n’ai pas besoin d’une IRM. Et je n’ai pas besoin de l’envoyer chez un radiologue pour 1 000 dollars de plus pour qu’il me dise qu’il ne peut pas l’aspirer. Et s’il le fait, il n’obtiendra que 3 cc. Ce serait une perte de temps. J’ai donc programmé une intervention chirurgicale, dont elle est beaucoup plus satisfaite.

Sur l’image de gauche, vous avez une double superposition de l’enveloppe élastomérique, avec du gel libre entre les deux, ce qui est pathognomonique d’un implant cassé. Même chose à droite. Vous avez une double coque en forme de Y comme celle-ci, et il se pourrait qu’elle soit à l’envers, si elle n’était pas bilaminaire. Mais lorsque les deux sont bilaminaires, il s’agit d’une invagination d’une coque cassée sur elle-même. Vous voyez la coquille sous la coquille. Ces deux implants sont pathognomoniquement cassés. Vous n’allez jamais manquer cela avec l’échographie.

En revanche, regardez ce que nous voyons à gauche avec notre patient. A l’intérieur, vous avez toujours cette matière trouble. Je ne pense pas que celle-ci soit cassée. Mais si l’on regarde la coque élastomérique, ces lignes sont parallèles et ont l’air très bien.

Le plan et l’exécution de la RO

Comme elle a reçu les implants il y a huit ans, je dois écarter la possibilité d’un ALCL. Je prévois une capsulectomie, car elle a un sérome. De toute façon, la patiente veut être plus grande. Je prévois donc d’enlever la capsule à droite. Le côté gauche était en bas. Je prévois de réaliser une technique à trois lambeaux en utilisant la capsule et en faisant un lambeau à partir de celle-ci pour réparer. Je fais une capsulorraphie inférieure et une capsulotomie céphalique, et peut-être une capsulotomie médiane et latérale pour élargir l’espace pour un implant légèrement plus grand.

C’est ce que nous avons fait. Nous avons effectué une capsulectomie droite, une capsule inférieure, une capsulorraphie par lambeau fascial, des capsulotomies céphalique et médiane, et nous sommes passés à un dispositif à paroi lisse.

Vous pouvez voir ici cet implant grossièrement cassé. Il ressemble à ce qu’il était à l’échographie. Il est en morceaux, essentiellement, et vous avez donc une invagination de l’enveloppe élastomérique dans le gel de silicone gluant. Voici le côté opposé, qui est intact. Il s’agit d’un Allergan 410, ou d’un implant façonné. C’est ce qui se passe avec l’étirement de la moitié inférieure de la poche. Je vois toujours cela. Beaucoup plus avec le 468 ou la version saline du 410. Mais même avec le 410 texturé, vous voyez cela.

Complications post-opératoires causées par le patient

La seule fois où j’utilise des drains pour une chirurgie mammaire, c’est lorsque je mets en place Strattice ou que je fais une capsulectomie. Dans ce cas, j’ai donc posé un drain. Le quatrième jour, la patiente a décidé de retirer son propre drain. Lorsqu’elle est venue au cabinet deux jours plus tard, j’ai craint qu’elle n’ait provoqué un sérome. Grâce à l’échographie, j’ai pu voir un tout petit peu de liquide, que j’ai décidé de surveiller. Je l’ai examinée à nouveau aux ultrasons environ une semaine plus tard, et le liquide s’était résorbé.

Si je n’avais pas eu d’échographie, je l’aurais envoyée chez un radiologue pour un nouvel examen et une aspiration de 1 500 dollars. Il aurait dit qu’il avait peur d’introduire une aiguille parce qu’il s’agissait d’un implant. Avec l’échographie, je sais que je peux piquer le sérome sans piquer l’implant. Je peux le voir. C’est tellement facile.

En résumé, l’échographie à haute résolution a permis un diagnostic immédiat, le jour même de la consultation, du sérome et de l’implant cassé. Cela a conduit à un plan de traitement le jour même. J’ai programmé une procédure appropriée et, par la suite, j’ai pu utiliser l’échographie pour évaluer que, lorsque le patient a décidé de retirer le drain, tout allait probablement bien.

Le Dr Salzman exerce à Louisville, dans le Kentucky, depuis 1992. Il a donné des cours de médecine à des médecins, des infirmières et des cosmétologues paramédicaux. Le Dr Salzman donne des conférences à travers les États-Unis sur ses techniques innovantes et il enseigne deux fois par mois aux résidents en chirurgie plastique à l’université de Louisville, où il a été élu à deux reprises éducateur de l’année.

Utilisateur d’ultrasons depuis 2012, le Dr Salzman est passé d’un échographe portable au Clarius L7 HD en 2019. Lisez son article sur les raisons pour lesquelles l’échographie est indispensable à tout chirurgien plasticien.

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